Il prurito nell’anziano

Alla maggior parte delle persone è capitato di sperimentare, di tanto in tanto, quella spiacevole sensazione chiamata prurito. Di solito la sensazione pruriginosa tende a scomparire entro qualche secondo, o tutt’al più dopo essersi grattati. I problemi incominciano qualora non sia clinicamente individuabile una evidente causa scatenante, e il sintomo sia persistente o ricorrente, diventando fonte di notevole disagio e influenzando negativamente la qualità di vita delle persone che ne sono affette. Un prurito cronico, accentuato da fattori ambientali come l’inverno, si osserva frequentemente nella persona anziana, tanto da venire etichettato come “prurito senile”; in molti casi, al prurito si associa una cute particolarmente secca (xerosi). Secchezza cutanea e prurito, infatti, sembrano direttamente correlati, e la riduzione della prima tende ad attenuare il secondo. Alla base di una corretta gestione, e ancor più preferibile prevenzione di uno dei più diffusi problemi cutanei geriatrici, risiede la conoscenza delle modificazioni pato-fisiologiche a cui la pelle va incontro conseguentemente all’invecchiamento del soggetto.

In questo articolo verrà preso in considerazione il sintomo “prurito”, e discusso ciò che emerge dalla ricerca della letteratura pubblicata sul tema allo scopo di supportare i professionisti della salute operanti nei contesti di cure a lungo termine. Quali sono quindi gli interventi infermieristici più efficaci in grado di controllare, ridurre o eliminare il prurito? Come è possibile aiutare la persona anziana a (con)vivere con il prurito?

Che cos’è il prurito?

A tutt’oggi questa domanda non ha ancora una risposta precisa. Pur essendo un sintomo estremamente comune in dermatologia, associandosi a numerose condizioni patologiche e parafisiologiche (Yosipovitch et al.,2002), a causa della sua natura soggettiva il prurito è un disturbo non facile da definire.

Spesso i termini “pizzicore” e “prurito” sono utilizzati in maniera interscambiabile, come sinonimi, sebbene alcuni Autori adottino pizzicore se ci sono lesioni cutanee evidenti, e prurito se non ci sono alterazioni primarie della pelle, ossia se si è di fronte al cosiddetto “pruritus sine materia”(Parker,1988). In via più generale, con prurito si intende una sensazione spiacevole a livello cutaneo che evoca il desiderio di grattarsi (Gupta et al., 1994). Tale desiderio è la caratteristica più rimarchevole del pizzicore, o prurito, che lo differenzia, di fatto, da altre sensazioni simili. In questo senso, grattarsi è la risposta comportamentale al prurito. A breve, il grattamento è in grado di arrestare la sensazione di prurito; i problemi incominciano qualora il sintomo sia persistente o ricorrente e non sia clinicamente individuabile una evidente condizione dermatologica scatenante (Peli e Naldi,2004).

Il grattamento induce un aumentato rilascio di mediatori infiammatori che esacerbano il prurito ed innescano da capo la sequenza di eventi (Yosipovitch e David,1999). In altre parole, prurito e grattamento conducono a un circolo vizioso che è tipico della maggior parte dei soggetti con patologie dermatologiche croniche (Ehlers et al.,1995). Da un punto di vista pratico, è utile distinguere fra situazioni in cui siano refertabili lesioni cutanee primarie (non riconducibili a semplici lesioni da grattamento) che rendono ragione del 10-50% dei casi (Zirwas e Seraly, 2001), e situazioni in cui tali lesioni non siano identificabili (Tab.1) (Peli e Naldi,2004). Quando il prurito rappresenta l’unico sintomo senza altre cause apparenti, va considerato alla stregua della febbre di origine sconosciuta e richiede un’attenta ricerca eziologica, basandosi sulla raccolta della storia clinica e su un accurato esame del paziente. Indispensabile si rivela la capacità di dialogo, ma anche – e soprattutto – di ascolto.

Ad esempio, se il paziente riferisce che una doccia calda scatena il prurito, questo sintomo può indicare una policitemia vera. Il prurito della scabbia tende a peggiorare durante le ore notturne. Un prurito generalizzato, o un prurito localizzato, che migra in maniera bizzarra da una sede all’altra in assenza di manifestazioni cutanee specifiche può indicare una patologia sistemica sottostante (Peli e Naldi, 2004): in oltre il 30% dei pazienti la diagnosi del linfoma di Hodgkin è preceduta dalla comparsa di un intenso, cronico, generalizzato prurito (Callen et al., 2000).

Il sintomo “prurito” non ha una dimensione fisica oggettiva, alla stregua del dolore, pur tuttavia nessuno penserebbe di affermare che il dolore sia immaginario o di banalizzarlo, come invece accade per il prurito che spesso viene classificato come problema di scarso interesse clinico. In realtà numerosi studi hanno dimostrato che le malattie pruriginose croniche hanno un maggiore impatto sulla qualità di vita rispetto ad altre patologie dermatologiche (Harlow et al., 2000) e altrettanto numerose sono le testimonianze della sofferenza e della sensazione di “diversità” sperimentata dai soggetti interessati (Giannetti,2003). Il prurito colpisce pazienti di tutte le età e di entrambi i sessi. Può essere di breve durata o persistente nel tempo, andare incontro a periodi di remissione per poi ripresentarsi, può avere un’intensità mite, moderata oppure diventare così molesto e assillante che chine è affetto riferisce irritabilità, stati di agitazione, difficoltà di concentrazione, perdita di peso, impedimento nelle attività di vita quotidiane e perfino depressione come risultato della “convivenza” con il prurito cronico (Yosipovitch et al.,2000;Yosipovitch et al.,2002). Un esempio paradigmatico: l’insonnia – peculiarità dei soggetti anziani – risulta ulteriormente esacerbata dal prurito.

La mancanza di sonno, oltre a peggiorare la qualità di vita, può aumentare il rischio di incidenti domestici e causare uno scadimento delle condizioni generali (Berger e Gilchrest,1998). Altre complicanze secondarie insorgono quando il prurito è accompagnato da un’intensa attività di grattamento. A volte infatti il prurito può essere così violento e insopportabile da indurre le persone ad escoriarsi in modo severo, anche fino al sanguinamento, mentre si grattano. Attraverso tali escoriazioni i patogeni e gli allergeni ambientali riescono facilmente a penetrare la pelle, aumentando il rischio di dermatite da contatto, dermatite allergica (Norman, 2006) ed infezioni (ad esempio impetigine), come comunemente accade nei pazienti con dermatite atopica (Harrigan e Rabinowitz, 1999; Correale et al., 1999).

Nei soggetti in cui si sia innescato il cosiddetto itchscratch-itch (prurito-grattamento-prurito) si può assistere alla progressiva evoluzione verso il Lichen Chronicus Simplex (neurodermatite) ossia un ispessimento localizzato della pelle. La lichinificazione si osserva nelle aree che sono facilmente accessibili al grattamento, ad esempio la superficie laterale della caviglia, il dorso del piede, la parte mediale inferiore delle gambe, la superficie posteriore del collo, l’avambraccio e i gomiti (Callen et al.,2003). Nel Prurigo nodularis, una variante del Lichen chronicus simplex, noduli di 10\20 mm si sviluppano nelle aree raggiungibili tramite grattamento, come l’estensore nel braccio e le gambe (Moses, 2003). Entrambe queste condizioni sono di difficile trattamento.

Il prurito nell’anziano

Diversi Autori hanno dimostrato che le affezioni dermatologiche sono più comuni nella popolazione geriatrica che nel resto delle persone: in particolare, uno studio ha messo in evidenza che circa il 40% dei soggetti tra i 65 e i 74 anni è affetto da malattie cutanee sufficientemente significative da richiedere l’intervento di un medico, e la percentuale sale al 70% con l’aumentare dell’età (Ward,2005). Robert Willan (1757-1812), onorato come uno dei fondatori della moderna dermatologia grazie al suo libro, On Cutaneous Diseases, e al suo approccio morfologico delle patologie cutanee, è stato probabilmente il primo a rendere una buona descrizione clinica del prurito nell’anziano (Ward e Berhard,2005).

Il prurito senile, situazione di prurito cronico “sine materia” cioè senza lesioni evidenti, tranne le aree escoriate da grattamento, costituisce uno dei problemi di natura dermatologica più diffusi nella persona anziana, come ha dimostrato anche un recente studio (Norman,2003) condotto sui residenti delle nursing home. Il prurito senile idiopatico è una diagnosi di esclusione, qualora siano state ricercate (e non individuate) patologie dermatologiche e/o sistemiche di fondo; ne costituisce la causa, fino all’85% dei casi, una cute particolarmente secca o xerosi (Hardy,1996). La xerosi è una delle condizioni dermatologiche più frequentemente riscontrate nei contesti di cure a lungo termine (Norman,2003):nello specifico si stimano proporzioni variabili dal 59% all’ 85% nei soggetti con più di 65 anni (Beauregard e Gilchrest,1987).

Le evidenze suggeriscono che la xerosi aumenta il rischio – oltre che per il prurito – verso ulteriori problemi clinici, come infezioni, lacerazioni cutanee traumatiche (skin tears) e ulcere da pressione (AHRQ,1994; Klingman, 2000; Hunter et al., 2003; Cole e Nesbitt,2004). La xerosi è caratterizzata da una cute pruriginosa, eritematosa, secca, desquamante, con fenditure o fissurazioni che la rendono paragonabile nell’aspetto alla porcellana rotta (Norman,2006).Ancora una volta sono solo in parte conosciuti i meccanismi che ne stanno alla base: la xerosi è comunque in relazione alla riduzione dello stato di idratazione della cute, dovuto probabilmente alla diminuzione dell’attività sebacea, a disfunzioni endocrine, a deficit nutrizionali e all’età (Sibbald et al., 2003;Hardy,1996;Nix,2000). Un fattore concomitante, peggiorativo del prurito nel soggetto anziano, sopravviene durante i mesi invernali (il cosiddetto “prurito d’inverno”) a causa della bassa umidità sia negli ambienti chiusi (per via del riscaldamento centrale) e all’aperto (per l’esposizione al freddo e al vento) (Manuale Merck di Geriatria). Rimane comunque molto importante il fattore costituzionale. Infatti una cute essenzialmente secca non sarà mai ben idratata anche se viene a trovarsi stabilmente in condizioni ambientali di temperatura e umidità ottimali.

La gestione del prurito: l’assistenza infermieristica

Malgrado i numerosi studi condotti sulla fisiologia del prurito,si è ben lontani da una completa comprensione dei meccanismi di base del sintomo (Giannetti, 2003). Anche se nel caso di malattie cutanee infiammatorie, come l’orticaria, la liberazione di mediatori periferici (in particolare l’istamina) sembra giocare un ruolo determinante nella genesi del prurito, la comparsa di prurito in altre condizioni, ad esempio in corso di malattie sistemiche, resta ancora avvolta nell’incertezza. Ciò rende conto, in questi casi, delle difficoltà di trattamento sintomatico (Peli e Naldi,2004).

L’obiettivo del trattamento del prurito, successivo all’ottenimento del sollievo immediato della sensazione pruriginosa, è di identificare la causa di fondo. Ovviamente il trattamento ha tanto più successo quanto si è maggiormente in grado di rimuoverne le cause; tuttavia, anche quando ciò non è possibile – come ad esempio succede nel soggetto anziano – il prurito ed i suoi effetti possono essere parzialmente attenuati con alcune semplici strategie assistenziali (Tab.2) (Moses,2003;Schaffert-Witvliet,2003;Kralik,2005).

Nel prurito senile, gli interventi infermieristici devono mirare a interrompere il circolo del processo xerotico, e così facendo prevenire l’insorgenza di complicanze secondarie – come per l’appunto il prurito (Thaipisuttikul,1998). Misure alternative per il trattamento del prurito cronico sono la stimolazione elettrica transcutanea (TENS) (Fjellner e Hagermark, 1978) e l’agopuntura. In uno studio (Lundeberg et al.,1987) il ricorso all’agopuntura ha ridotto l’intensità soggettiva del prurito indotto sperimentalmente in confronto all’agopuntura-placebo (inserzione dei aghi in sedi non specifiche).Tuttavia esiste un forte effetto placebo prodotto dall’inserzione dell’ago che limita la credibilità di questo tipo di studio.