Editoriale
Strutture residenziali per anziani: quale futuro

Le indicazioni contenute nel recente documento della Commissione Nazionale Lea sulle prestazioni residenziali e semiresidenziali, ampiamente presentato nel n. 4/2007 de I Luoghi della Cura, sottolineano la necessità di incrementare l’offerta di strutture residenziali nel nostro Paese lavorando su un’ipotesi nazionale di circa il 4% di posti letto per anziani (ultra 65enni) in strutture residenziali (Ministero della Salute, 2007).

Lo standard di offerta è stato calcolato sulla base di alcune variabili ritenute particolarmente significative: quota di anziani che vivono soli (dai 64 ai 74 anni e dai 75 in sù) sulla popolazione anziana, incidenza di anziani sulla popolazione e quota di anziani poveri sul totale di anziani. L’offerta attuale (dati ISTAT 2003) è pari a 2,1 posti letto ogni cento ultra65enni, ottenuta considerando tutti i posti letto della residenzialità sanitaria e sociale, con profonde differenze tra le diverse regioni del nostro Paese.  Le Regioni del Nord presentano una media di circa 3 posti letto ogni cento ultra 65enni,a fronte di 1,4% delle Regioni Centrali e 0,8 di quelle Meridionali. I dati Istat del 2004 hanno però rilevato una tendenza alla riduzione degli anziani ricoverati nelle strutture residenziali, con una diminuzione di quasi 4.000 presenze tra il 2003 ed il 2004, riduzione osservata anche nei Paesi dell’Ocse in cui l’offerta era ben superiore rispetto al nostro Paese (le riduzioni non hanno mai portato al di sotto del 4-3,5% di utenza) (Guaita e Gori,2007).

Cosa riserva dunque il futuro alle strutture residenziali? È opportuno un adeguamento dell’offerta, secondo quanto suggerito dal documento della Commissione Nazionale Lea sulle prestazioni residenziali e semiresidenziali, o il mantenimento dell’attuale offerta (in particolare per le regioni del nord)? Il problema è molto complesso e richiede di essere affrontato considerando contemporaneamente più scenari per addivenire a scelte che non siano meramente guidate dalla ineludibile necessità di contrarre la spesa. Con la necessaria sintesi e senza pretesa di esaustività, riassumiamo i principali scenari.

Lo scenario demografico: gli indicatori demografici confermano un aumento della popolazione anziana e molto anziana: nel nostro Paese si passerà dai quasi 12 milioni di over 65enni del 2007 ai 18,8 milioni in prospettiva nel 2050, a fronte di una riduzione della popolazione più giovane (quasi 2 milioni in meno tra i soggetti 0-19enni) e ben 8 milioni in meno tra i 20-64enni. In parallelo, la componente più anziana (ultra 85enni) crescerà intensamente, salendo di tre milioni di unità in poco più di quarant’anni. Ciò è di particolare interesse rispetto al quesito posto poiché l’età media degli ospiti che accedono oggi nelle residenze sanitarie ha superato, nella regione Lombardia che ha, da sola, tante strutture residenziali quanto il resto d’Italia, gli 87 anni.

Un aspetto da considerare attentamente quando si affronta il tema dell’aumento della popolazione anziana è il fatto che gli ingressi al suo interno saranno per lungo tempo sempre superiori alle uscite. Il divario annuo tra le entrate per compimento del 65esimo compleanno e le uscite per morte, sempre largamente positivo sino a circa il 2045, genererà inevitabilmente una crescita numerica del complesso della popolazione anziana. Questo fenomeno è destinato ad arrestarsi quando accederanno all’universo degli anziani le generazioni scarse formatesi a partire dagli anni ’80: vi saranno più uscite che entrate e in valore assoluto (ma verosimilmente anche in termini relativi) il processo di invecchiamento demografico tenderà ad arrestarsi (Blangiardo, 2008).

Lo scenario clinico: La disabilità . Il rapido e marcato invecchiamento della popolazione, che ha caratterizzato il nostro paese nelle ultime decadi, ha portato inevitabilmente a un aumento di tutte le malattie età associate, che sono diventate una tra le maggiori priorità sanitarie e sociali. Se la diminuzione dei tassi di mortalità, che ha caratterizzato il secolo scorso, perdurerà nei prossimi 50 anni, potremmo raggiungere una speranza di vita alla nascita di oltre 90 anni – l’ISTAT ha stimato nel 2007 una speranza di vita alla nascita pari a 78,6 anni per gli uomini, e a 84,1 anni per le donne (ISTAT, 2008) – con un sempre maggior numero di persone a rischio di patologie croniche e disabilità da esse conseguenti. La disabilità fisica è dovuta principalmente alla comorbilità e colpisce circa il 25% dei maschi e il 34% delle femmine ultrasessantacinquenni. Sebbene sia stato registrato un aumento della aspettativa di vita attiva, che in 5 anni ha portato a guadagnare 1 anno di vita attiva, è altrettanto noto che la disabilità aumenta con l’età e, nel gruppo di ultraottantenni, circa il 6% dei maschi e l’8% delle donne è totalmente non autosufficiente (Maggi et al., 2005), condizione che spesso determina l’istituzionalizzazione.

La famiglia e la rete dei servizi : le profonde trasformazioni dell’istituto familiare che, a partire dagli anni 70, hanno visto aumentare di 8 milioni di unità il numero di famiglie e diminuire la loro dimensione media sotto la soglia dei tre componenti, e il sempre maggior numero di donne inserite nel mondo del lavoro, ha ridotto la possibilità che sia la famiglia, anche a costo di notevoli sacrifici, ad assicurare le cure a lungo termine ai propri anziani ammalati. È inoltre di frequente riscontro che a farsi carico di un grande vecchio anziano siano congiunti altrettanti anziani o comunque già over 65enni,gravati anch’essi dal peso e dalla fatica degli anni. Tra i criteri di accessibilità alle cure domiciliari, previsti dal documento della Commissione Nazionale Lea sulle prestazioni domiciliari e gli interventi ospedalieri a domicilio (Ministero della Salute, 2006), è richiesto un adeguato supporto familiare o informale che, come poc’anzi affermato, non sempre le famiglie sono in grado di assicurare.

Sul versante dei servizi ogni considerazione rispetto all’evoluzione della residenzialità deve tenere conto che il traguardo,indicato dal Progetto obiettivo “Tutela della salute degli anziani” a stralcio del Piano Sanitario Nazionale 1991-1995, di assicurare entro il 1995 l’assistenza domiciliare integrata al 2% degli ultrasessantacinquenni non ospitati in residenze sanitarie assistenziali, non è stato raggiunto in nessuna delle regioni Italiane (ammesso che sia ad oggi ancora appropriato!). Inoltre, la copertura di questo servizio in nessuna realtà raggiunge i 60 minuti die, richiedendo, dunque, alla famiglia, un importante carico di cura: si pensi, ad esempio, ai soggetti affetti da demenza (malattia età correlata e, pertanto, il numero di casi è destinato ad aumentare nei prossimi anni) che necessitano di una cura e un’assistenza continue e, in alcune fasi della malattia, intensive.

La realtà così inadeguata dell’assistenza domiciliare impedisce di costruire piani di intervento articolati; peraltro le esperienze condotte nei paesi dell’unione europea che hanno sviluppato i servizi domiciliari non hanno ottenuto una riduzione nell’utilizzo dei servizi residenziali (Gori, 2001). Intuitivamente si potrebbe pensare che i due servizi rispondono a diversi bisogni, per intensità di cura e/o gravità di condizione clinica e disabilità (Podavitte,2008). Infine, si deve ricordare, come da più parti affermato, che la massiccia diffusione delle assistenti familiari straniere (badanti) ha certamente contribuito a ridurre la richiesta e l’utilizzo dei servizi residenziali, anche se tale fenomeno non è destinato a durare nel tempo: la regolarizzazione delle lavoratrici straniere e l’emersione, quindi, del lavoro in nero, ha determinato un aumento dei costi per le famiglie e una minore disponibilità da parte delle stesse badanti ad accettare di coprire un elevato numero di ore nel corso della giornata. Inoltre, le mutate condizioni sociali e politiche nei paesi di maggior provenienza delle lavoratrici straniere renderanno possibile, nel medio periodo, il loro ritorno in patria, riducendo l’offerta ad oggi ancora competitiva rispetto ai servizi.

A fronte di questi scenari riteniamo che sia necessario un ampliamento dell’offerta di posti letto residenziali con uno specifico riferimento alle diverse realtà regionali. Su tutto il territorio nazionale è invece opportuno un ripensamento dell’offerta dei servizi residenziali in termini di una maggiore qualificazione all’interno della rete, attraverso la specializzazione per intensità di cura e assistenza e una condivisa ed univoca definizione dei criteri di accesso, come indicato nel documento della Commissione Nazionale Lea sulle prestazioni residenziali e semiresidenziali.