Centrale Operativa Territoriale e Punto unico di accesso: quale possibile integrazione?

Il tema dell’accesso ai servizi è sempre stato presente nel dibattito sul welfare. Le Regioni hanno declinato questi gate di accesso con denominazioni e funzionalità diversificate in ordine a; target di utenza di riferimento (rivolti a tutta l’utenza o a target specifici), modalità di segnalazione (accesso diretto dei cittadini o differito), mission affidata (rispetto alle funzioni assegnate e alle modalità organizzative) assetto istituzionale (del Comune/Ambito o dell’ASL) rapporto con gli erogatori dei servizi (compresa autorizzazione o meno della prestazione) (Bellentani et al.,2008; Devastato 2008 e 2011; Fosti et al., 2015 a e b).

Nell’ambito del riordino dell’assistenza sanitaria territoriale, il Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (di seguito PNRR) prevede le Case della Comunità, al cui interno sono previsti sia i Punti Unici di Accesso (PUA), sia le Centrali Operative Territoriali (COT), che dovranno trovare una loro integrazione. Si segnala inoltre l’approvazione del Piano Nazionale degli interventi sociali del 2021-2023 che rilancia i PUA, quali LEPS , e in una specifica scheda tecnica ne declina dettagliatemene funzioni e modalità organizzative.

Piano Nazionale Ripresa e Resilienza: PUA e COT

I PUA e le COT sono citati nel Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) alla Componente 1 della Missione 6 “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria” con collegamenti alla missione 5 “Inclusione e coesione”, anche se in modo non diretto, nella parte relativa al sostegno alle persone vulnerabili (investimento 1 e 2 relativo alla componente sociale dell’assistenza territoriale).

Nella Missione 6 “Reti di prossimità strutture e telemedicina”:

• l’Investimento 1 prevede l’attivazione di 1.288 “Case della Comunità, identificate come strutture sociosanitarie deputate a costituire un punto di riferimento continuativo per la popolazione. In tali Case, tra i servizi da erogare sono previsti i punti unici di accesso alle prestazioni sanitarie per la valutazione multidimensionale (servizi sociosanitari)  e i servizi sociali e assistenziali rivolti prioritariamente alle persone anziane e fragili;
• l’Investimento 2 all’interno dei progetti indicati, è prevista l’attivazione di 602 Centrali operative territoriali (COT), una per ogni distretto, con la funzione di coordinare i servi domiciliari con gli altri servizi sanitari, assicurando l’interfaccia con gli ospedali e la rete di emergenza-urgenza.

Documento AGENAS: Modelli e standard di sviluppo dell’Assistenza Territoriale del SSN”

Il Documento AGENAS del luglio 2021 recante “Modelli e standard di sviluppo dell’Assistenza Territoriale del SSN” declina meglio l’ipotesi di riordino dell’assistenza territoriale sanitaria contenuta nel PNRR. In particolare, per l’economia di questo contributo, interessa la definizione delle Case della Comunità (CdC) declinate come Case della Comunità hub, una in ogni distretto e di almeno 3 Case della Comunità spoke (una ogni 30/35 mila ab. nelle aree metropolitane, una ogni 20/25 mila ab nelle aree urbane e sub suburbane, una ogni 10/15 mila ab nelle aree interne e rurali).

Sono poi declinati i servizi che esse devono garantire: in entrambe sono previsti i Punto Unico di Accesso (PUA) sanitario e sociale e, in entrambe, è raccomandata la presenza dei servizi sociali. Nella dettagliata descrizione delle funzioni si precisa che le CdC sono un nodo centrale dei servizi territoriali sotto la direzione del Distretto.

La loro centralità è data:

• sul lato del governo della domanda: dalle funzioni di medicina di iniziativa, di presa in carico, di accesso unitario, di filtro di accesso e indirizzo dei pazienti;
• sul lato dall’offerta: dal lavoro multiprofessionale, dall’integrazione tra unità di offerta afferenti a materie e discipline diverse, dal coordinamento tra sociale e sanitario;
• sul lato della governance: dal coinvolgimento attivo della comunità e dei pazienti.

Quindi ogni CdC adotta meccanismi di coordinamento suddivisi in:

• rete intra CdC (rete dei professionisti che lavorano nella CdC);
• rete inter CdC (rete tra le CdC HUB e spoke);
• rete territoriale (rapporto con gli altri setting territoriali);
• rete integrata (rapporto con attività ospedaliera, in particolare ambulatori specialistici, e day service).

Lo strumento attraverso cui avviene il coordinamento delle reti sopra descritte è la Centrale Operativa Territoriale (COT) che diviene il vettore di raccordo tra i nodi e i professionisti delle diverse reti. Secondo il documento AGNAS le COT sono “il fulcro del sistema” che coordina tutti i servizi, i presidi e i professionisti della rete sanitaria e sociosanitario comprese le istituende Case della Comunità. Nella tabella 1 sono declinate, in sintesi, le funzioni e l’organizzazione delle COT.

Mentre il citato documento AGENAS declina una scheda tecnica per la COT, al di là di prevedere che in ogni CdC (sia hub che spoke) debba essere previsto obbligatoriamente un PUA, non specifica nulla sulle funzioni e sulla sua organizzazione.

PUA nel Piano Nazionale degli interventi sociali 2021-2023

Il 28 luglio 2021 la Rete della protezione e dell’inclusione sociale presieduta dal ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali ha discusso e approvato il nuovo Piano Nazionale degli Interventi e dei Servizi Sociali, contenente il Piano nazionale degli interventi e dei Servizi Sociali 2021-2023 e il Piano per gli interventi e i servizi sociali di contrasto alla povertà 2021-2023.

Il “Piano nazionale degli interventi sociali 2021-2023” descrive il Punto Unico di Accesso (PUA) “come modello organizzativo finalizzato al benessere dell’individuo quale LEPS” e lo colloca nell’ambito del “welfare d’accesso” di Comunità. In sintesi, si riporta nella Tabella 2 le funzioni e le modalità organizzative previste per i PUA.

Confronto tra COT e PUA

Il confronto tra i COT previsti dal Documento AGENAS del luglio 2021 recante “Modelli e standard di sviluppo dell’Assistenza Territoriale del SSN” e del PUA indicato nel Piano nazionale degli interventi e dei Servizi Sociali 2021-2023, effettuato tramite cinque dimensioni strategiche¹, evidenzia alcuni fattori significativi.

La COT, infatti, risulta assimilabile a un “Punto unico di accesso” per uno specifico target di servizio, principalmente riconducibile all’assistenza domiciliare e alla medicina territoriale. Il PUA, secondo questa analisi, rappresenta invece un punto unico di accesso rivolto a tutti i cittadini, alla rete degli operatori formali e informali, in un’ottica di welfare di comunità.

Possibile integrazione tra PUA e COT

La lettura delle funzioni dei PUA risulta coerente con la previsione contenuta nel DL 34/70, convertito con legge 77/20, dove si prevedeva l’attivazione di “strutture di prossimità per la promozione della salute e della prevenzione……. ispirate al principio della piena integrazione sociosanitaria, con il coinvolgimento delle istituzioni presenti nel territorio, del volontariato locale e gli Enti del Terzo settore senza scopo di lucro”. Queste strutture di prossimità hanno assunto nel PNRR la denominazione di Casa delle Comunità e, nel citato documento AGENAS, sono state declinati prevalentemente nella dimensione sanitaria, mutuando tale visione dalle esperienze non sempre così positiva delle Case della salute.

Sarebbe necessario ricondurre le Case della Comunità, oltre alla certamente auspicabile ricomposizione degli interventi sanitari e sociosanitari, alla reale integrazione con gli interventi sociali e con le espressioni della comunità locale e gli Enti di Terzo settore, nell’ottica di un welfare di comunità². Un primo passaggio verso questo obiettivo può esser rappresentato dall’attivazione del PUA come reale punto unico di accesso degli interventi sanitari, sociosanitari e sociali (Pesaresi, 2013 a e b).

È utile richiamare che la legge finanziaria 2021, art. 1 comma 797, prevede il potenziamento dei Servizi Sociali comunali, quali livelli essenziali di prestazione sociali, ridefinendo il rapporto tra AS/abitanti (1 AS/ 4.000 ab) e prevedendo le opportune risorse. Il Piano nazionale degli interventi sociali 2021-2023 prevede che queste risorse non siano destinate esclusivamente agli interventi di contrasto della povertà ma possano contribuire alla risposta più ampia dei bisogni dei cittadini. Questo significa che gradualmente i territori avranno a disposizione un potenziamento degli assistenti sociali che potranno interagire e andare a costruire l’ossatura reticolare dei PUA.

Le risorse del PNRR nell’ambito delle già citate Missioni, quelle del Piano Nazionale degli interventi e dei servizi sociali 2021-2023 ma anche quelle previste nelle altre Missioni del PNRR (es. digitalizzazione della Pubblica Amministrazione) consentiranno di lavorare per la costituzione della rete integrata dei PUA.

Collocare il PUA, back office di 2° livello, come luogo fisico a livello distrettuale affinché interagisca direttamente con la COT deputata a coordinare l’assistenza domiciliare e il transito tra i setting di cura potrebbe, con opportuni accordi tra i Comuni dell’Ambito e le ATS/ASL, garantire un livello d’integrazione importante con ricadute positive enormi per le famiglie e per i cittadini.

Il collegamento a rete con il PUA di 1° livello e le COT, collocabili nella CdC spoke potrebbe utilmente integrare i punti di accesso del cittadino. Infine, l’interoperabilità delle reti informatiche sanitarie, sociosanitarie e sociali che colleghi tutti i servizi e i professionisti dell’ambito distrettuale potrebbe garantire semplificazione nello scambio di informazioni e facilitare l’integrazione degli interventi, nonché la possibilità, per il cittadino che accede a qualsiasi punto della rete, di avere informazioni e orientamento e, se necessario, essere indirizzato alla presa in carico presso le Case della Comunità.

Riflessioni conclusive

L’integrazione tra servizi della rete sanitaria, sociosanitaria e sociale è sempre stato uno degli anelli deboli nel sistema di Welfare in Italia.

È ormai noto come, interventi coordinati di informazione e accompagnamento alle famiglie e prese in carico integrate tra servizi diversi possano influenzare in modo decisivo il buon esito dei percorsi di cura, a tutti i livelli della rete e per tutte le tipologie di bisogno. L’attuale riqualificazione della rete dei PUA esistenti e il coordinamento con le COT potranno realizzarsi nel tempo ma l’integrazione potrà essere raggiunta se il grado di maturità istituzionale e sociale dei territori e la necessaria formazione di tutti gli operatori appartenenti alla rete dei PUA saranno garantiti.

Il punto di accesso unitario infatti non può garantire di per sé l’attuazione di una piena integrazione, soprattutto all’interno di un sistema di welfare così frammentato quale è il nostro. Esso però può rappresentare un primo passo significativo, può facilitare percorsi di accesso ad oggi complessi e critici per i cittadini e, unitamente ad accordi istituzionali e protocolli d’intesa tra gli attori della rete, potrà permettere di sperimentare forme di integrazione “parziali” volte a sostenere, nel tempo, il raggiungimento di un sistema integrato di Welfare. È un’occasione da non perdere!

1. E. Notarnicola, F.Longo, G. Fosti, A. Pirazzoli e descritte nel saggio “I Punti Unici di Accesso (PUA) nel settore sociosanitario: una riflessione teorica e una proposta per al progettazione dei PUA” in Mecosan n. 94/2015 a pp. 51- 66.
2. Esula l’obbiettivo di questo contributo approfondire il tema delle Case della Comunità e pertanto si rinvia per approfondimenti al documento “La casa della Comunità” elaborato dall’associazione “Prima la Comunità” scaricabile dal sito www.primalacomunita.it/