I trasferimenti in pronto soccorso delle persone anziane accolte in una residenza sanitaria assistenziale lombarda: uno studio retrospettivo

L’invecchiamento progressivo della popolazione, conseguente all’aumento dell’aspettativa di vita, pone alla società il bisogno di rispondere a nuove sfide quali la fragilità, la comorbidità, la disabilità e la necessità di cure a lungo termine. Le residenze sanitarie assistenziali (RSA) ospitano una parte della popolazione anziana vulnerabile, che presenta compromissione fisica e cognitiva maggiore rispetto alle persone anziane non istituzionalizzate (Fassmer et al., 2020).

Il trasferimento in pronto soccorso dalle RSA

Le persone anziane residenti nelle RSA possono andare incontro ad un peggioramento delle condizioni cliniche e richiedere cure aggiuntive rispetto a quelle fornite dalla struttura stessa (Giebel et al., 2020). Oltre alla riacutizzazione di una patologia o l’esacerbazione di complicanze, anche le infezioni acute, i traumi conseguenti a cadute e l’alterazione dello stato di coscienza possono rendere necessario il trasferimento presso i dipartimenti di emergenza, ossia nei Pronto Soccorso (PS) ospedalieri (Arendts et al., 2010;  Brucksch, et al., 2018; Lemoyne et al., 2019). Recarsi in PS presenta dei rischi notevoli per le persone anziane (Fassmer et al., 2020), in quanto li espone ad un ambiente non familiare e caotico che può determinare confusione mentale (Nemiroff et al., 2019). Inoltre, la letteratura evidenzia il rischio di delirium (soprattutto in persone con alterazioni uditive, demenza e grave deficit funzionale), insorgenza di lesioni da pressione, infezioni respiratorie e/o gastrointestinali, condizione complicata da un maggior tasso di antibiotico-resistenza, rilevabile tra i residenti delle RSA (Dwyer et al., 2014; Nemiroff et al., 2019).

L’utilizzo del PS da parte dei residenti delle RSA è stato associato ad un aumento degli errori di terapia e dei trattamenti invasivi non necessari (Dwyer et al., 2014). Inoltre, il carico eccessivo di lavoro per il personale sanitario, soprattutto per lo stazionamento prolungato, può compromettere le risorse destinate ad altri pazienti con condizioni cliniche emergenti o urgenti (Morphet et al., 2015). Ancora, i trasferimenti in PS risultano talvolta inappropriati con una percentuale che varia dal 4% al 55% (Lemoyne et al., 2019). Pertanto è importante esaminare le ragioni alla base di questi trasferimenti per comprendere quali possono essere evitati (Unroe et al., 2020) e le eventuali implementazioni per gestire le cure e i bisogni assistenziali direttamente nelle strutture residenziali. In Europa e in Italia, gli studi sull’utilizzo dei PS da parte delle persone anziane residenti nelle RSA sono ancora limitati. Per tale motivo, lo scopo di questo studio consiste nel descrivere le condizioni cliniche – assistenziali e i motivi determinanti il trasferimento in PS.

La ricerca e i metodi

È stato condotto uno studio retrospettivo presso una RSA lombarda, prendendo in considerazione i trasferimenti dei residenti in PS in un periodo di dodici mesi, dal 1° gennaio 2018 al 31 dicembre 2019. Il campione, di convenienza non probabilistico, ha incluso tutti i residenti della struttura (549), senza applicare applicati criteri di esclusione. I dati sono stati raccolti dalle schede di trasferimento utilizzate dalla RSA in cui è stato effettuato lo studio per la procedura di registrazione e la tracciabilità degli invii ai dipartimenti di emergenza (Tabella 1). Ulteriori dati sono stati recuperati dalla scheda SOSIA (Scheda di Osservazione Intermedia dell’Assistenza) di ogni residente, tra cui:

• la mobilità (derivante dai cinque item del Barthel Index: trasferimento letto-sedia, deambulazione, locomozione su sedia a rotelle, igiene personale, alimentazione);
• la cognitività e il comportamento (rilevati attraverso gli item della scala Gottfries- Brane – Steen Scale (GBS Scale) che indagano confusione, irritabilità, irrequietezza;
• la comorbidità, cioè gli item della Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) che include quattordici raggruppamenti patologici la cui gravità è valutata su una scala a 5 punti (da patologia assente a molto grave);
• i profili di gravità (lesioni da pressione, catetere vescicale, contenzione meccanica, cadute); ausili in uso per la gestione delle insufficienze funzionali (ausili per il movimento, gestione incontinenza, gestione diabete, alimentazione artificiale, insufficienza respiratoria, dialisi).

I risultati

Nel periodo analizzato sono stati effettuati 77 trasferimenti¹presso i dipartimenti di emergenza. Il campione era costituito da 71 persone con un’età media di 86 anni (DS±7,2), di cui 48 donne. Esso rappresenta il 12,93% dei residenti accolti nella RSA osservata. I trasferimenti sono avvenuti prevalentemente nei mesi autunnali (24) e invernali (23); è emersa una maggiore frequenza di trasferimenti a gennaio e novembre (=12). Non sono state riscontrate differenze nella frequenza dei trasferimenti sui giorni feriali e festivi. Tra i motivi principali (Tabella 2) vi sono le cadute e i sintomi muscoloscheletrici, i sintomi cardiovascolari (scompenso cardiaco acuto, infarto miocardico acuto e trombosi venosa profonda/altre sintomatologie a carico degli arti inferiori), seguiti dai sintomi del tratto respiratorio.

Le cadute/sintomi muscoloscheletrici e i sintomi cardiovascolari sono stati i motivi di invio in PS più frequenti nelle donne, mentre i sintomi respiratori e genito-urinari sono stati i motivi riscontrati maggiormente negli uomini. Le differenze erano statisticamente significative (P=0,002). Prima dell’invio al PS, al 20,8% dei residenti erano già stati effettuati in RSA alcuni approfondimenti diagnostico-terapeutici, tra cui elettrocardiogramma (10) e radiografia (4). Dai dati registrati (totale 67) sulla scheda di trasferimento, si era rilevato che il 6% dei residenti manifestava un’ipertensione di III grado (pressione arteriosa (PA) ≥ 180/110 mmHg), il 23,8% ipertensione sistolica isolata (pressione arteriosa sistolica (PAS) ≥ 140 mmHg e pressione arteriosa diastolica (PAD) ≤ 90 mmHg) e il 22,3% ipotensione (PAS ≤ 90 mmHg e PAD ≤ 60 mmHg). Il 20,3% (13/64) dei residenti presentava tachicardia, e in alcuni casi era associata ad ipotensione. Invece il 4,6% (3/64) dei residenti aveva una FC < 60 bpm. La saturazione dell’ossigeno (SpO₂) era stata rilevata in 63 casi: 9 residenti presentavano SpO₂ ≤ 90%. Al 24,6% (19/77) dei residenti era già stata somministrata ossigeno terapia, prima dell’invio in PS 2 residenti avevano una temperatura corporea ≥ 38°C.

I profili di gravità e gli ausili in uso per la gestione delle insufficienze funzionali, rilevati dalle schede SOSIA², consentono di descrivere le caratteristiche del campione esaminato. Più della metà dei residenti presentava una severa fragilità e dipendenza, e in particolare il 40,3% era in classe SOSIA 3 e il 23,4% era in classe 1. Nella tabella 3 sono riportati gli item relativi all’indicatore “mobilità”, dai quali si rileva che la maggior parte dei residenti era dipendente nell’igiene personale, nella deambulazione e nei trasferimenti letto-sedia.

Dai dati relativi all’indicatore cognitività emerge che più della metà dei residenti (42/77; 54,6%) presentava confusione mentale, anche se solo il 13% (10/77) mostrava segni di irritabilità e meno del 10% (7/77) manifestava irrequietezza motoria. La maggior parte dei residenti riportava una moderata comorbilità (Tabella 4) e prevalentemente patologie del sistema muscolo-scheletrico, psico-comportamentali e genito-urinarie, con un grado di compromissione grave (classe 4).

La maggior parte dei residenti (65/77; 84,4%) utilizzava uno o più ausili per il movimento, tra cui la sedia a rotelle (46/65). Il 14,3% (11/77) aveva avuto da una a tre cadute nei precedenti tre mesi e al 33,8% (26/77) era applicata un mezzo di contenzione fisica permanente, escluse le spondine. Il 7,8% (6/77) dei residenti presentava una lesione da pressione e all’11,7% (8/77) era applicato un catetere vescicale a permanenza.

I trasferimenti in PS quando sono evitabili?

Dai risultati del presente studio si evince che le cadute e la sintomatologia muscolo-scheletrica erano le motivazioni principali di invio in PS, come già riportato in letteratura (Bjorck et al., 2018; Nemiroff et al., 2019; Lemoyne et al., 2019; Unroe et al., 2020). Anche nell’analisi retrospettiva di Carron et al. (2017) le principali ragioni di invio in PS riguardavano problemi respiratori, cardiovascolari, digestivi e neurologici, cause sovrapponibili a quelle emerse nel nostro studio. Dall’analisi dei dati clinici emerge che i residenti che hanno sperimentato un trasferimento in PS presentano una grave compromissione a livello muscolo-scheletrico, associata ad un alto grado di dipendenza nella deambulazione (con utilizzo frequente di ausili) e nella cura del sé. Inoltre, la maggior parte dei residenti presentava una grave compromissione dello stato mentale e del sistema cardio circolatorio.

L’inevitabile aumento della complessità e del carico assistenziale nelle RSA richiede sempre più frequentemente interventi tempestivi ed appropriati, che possono esitare nella decisione di trasferire i residenti ai dipartimenti di emergenza. Tuttavia, questo ambiente spesso non risponde alle esigenze delle persone anziane fragili e può provocare eventi avversi. L’identificazione precoce dei problemi di salute e la prevenzione di complicanze cliniche in RSA potrebbero limitare i trasferimenti dei residenti in PS ai casi più appropriati, cioè a quelle situazioni molto gravi e inderogabili. Il concetto “evitabile” è complesso e multifattoriale e la decisione alla base del trasferimento in PS include diversi dilemmi, soprattutto riguardanti la disponibilità e l’utilizzo delle risorse, le preferenze dei residenti e delle loro famiglie, gli standard di accreditamento e gli aspetti riguardanti il sistema sanitario (Trahan et al., 2016). Sono necessari ulteriori studi prospettici che analizzino più puntualmente i motivi e le variabili che guidano il processo decisionale di invio in PS, le risorse a disposizione e le modalità di gestione delle urgenze cliniche in RSA.

1. Per sei residenti sono stati effettuati due invii in PS nello stesso periodo.
2. La classe SOSIA, rilevata periodicamente, rappresenta il bisogno di cure correlato al livello di fragilità delle persone accolte in RSA. Ad essa corrisponde una rispettiva remunerazione da parte del servizio sanitario regionale lombardo. La classe SOSIA è calcolata attraverso tre indicatori: la mobilità (capacità motoria), lo stato cognitivo e psico comportamentale e la comorbilità. Le classi vanno da 1 a 8, rispettivamente da una situazione di grave dipendenza ad un buon grado di autosufficienza.