All’inizio del 2020, la pandemia Covid-19 ha determinato una brusca sterzata nella quotidianità di tutti i settori a livello mondiale, senza risparmiare l’ambito delle Long-Term Care (LTC), settore di cura rivolto alle persone anziane. L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha riportato, in dettaglio, i dati sui casi più gravi e sui decessi. In base a questi dati, il profilo relativo ai pazienti deceduti con tampone positivo ha le seguenti caratteristiche: un’età media pari ad 80 anni, una mediana di 82 anni, il 53,5% sono donne e la maggior parte dei casi presentavano tre o più patologie preesistenti al virus.
Da questi dati si evince come il settore anziani abbia vissuto un periodo duro durante il quale la gestione dell’emergenza quotidiana, la prospettiva di breve periodo scandita dal continuo aggiornamento in merito alle regole da seguire e la proiezione dell’evolversi della pandemia, sono stati elementi dominanti. Lo studio presentato in questo contributo si è svolto all’interno dell’Azienda Servizi alla Persona Golgi Redaelli, azienda che mira, in via prioritaria, a soddisfare bisogni di salute riferibili prevalentemente alla popolazione anziana residente nel territorio del Comune di Milano e della relativa Provincia e di tutta la Regione Lombarda. All’interno dell’azienda, l’equipe riabilitativa è composta da 71 professionisti di cui 60 fisioterapisti, 7 terapiste occupazionali e 4 logopediste.
Obiettivi dello studio
Lo studio si è posto l’obiettivo di paragonare l’efficacia riabilitativa ed il potenziale riabilitativo, misurati in termini di outcomes, mediante la somministrazione di tre scale di misura riabilitative a pazienti ricoverati prima e durante la pandemia.
Materiali e metodi per lo studio dell’efficacia e del potenziale riabilitativo
Al fine di assicurare la validità e l’omogeneità dei dati raccolti si è reso opportuno limitare la scelta delle misure da rilevare a quelle strettamente necessarie. A tale scopo, si sono scelti come indicatori di outcome per la riabilitazione il Barthel Index e la Scala di Tinetti. La prima rappresenta una misura globale del grado di dipendenza funzionale del paziente nelle attività della vita quotidiana. Il punteggio varia da 0 (i.e. funzionalmente dipendente) a 100 (i.e. funzionalmente indipendente) (Mahoney, Barthel, 1965). La seconda scala valuta le capacità funzionali di equilibrio e di performance nella deambulazione del paziente, allo scopo di determinarne il rischio di caduta con un punteggio che varia da 0 a 28. A punteggio minore corrisponde un maggior rischio di caduta (Tinetti et al, 1986; Tinetti, Ginter, 1988).
Dopo aver raccolto i dati è stata svolta un’analisi descrittiva del campione seguita da inferenza statistica. L’Efficacia Riabilitativa è definita dal rapporto tra la differenza del punteggio del Barthel Index all’ingresso ed alla dimissione diviso per i giorni di trattamento, secondo la formula:
(Barthel Index dimissione – Barthel Index ingresso) / giorni di degenza
L’efficacia esprime il guadagno funzionale per giorno di trattamento. Questo indice ha il pregio di annullare il bias legato “all’effetto tempo” del trattamento e quindi di rendere paragonabili due soggetti che hanno completato l’iter riabilitativo.
Il Potenziale Riabilitativo è calcolato secondo la formula:
(Bartel Index dimissione – Barthel Index ingresso) / (100 – Barthel Index ingresso) x 100
Il valore del potenziale riabilitativo esprime il “guadagno” effettivamente conseguito durante la degenza rispetto a quello idealmente necessario al paziente per raggiungere la piena autonomia nelle BADL (Indice di Barthel Index = 100). Questo criterio annulla il bias legato “all’effetto pavimento” (in alcuni studi i pazienti più gravi mostrano miglioramenti più cospicui) (Heinemann et al, 1987).
Campione dello studio
Il periodo analizzato si estende dal 1° gennaio 2018 al 31 agosto 2022. Questo è stato ulteriormente diviso tra periodo pre-Covid-19 dal 1° gennaio 2018 al 29 febbraio 2020 e periodo Covid-19 dal 1° marzo 2020 al 31 agosto 2022. Sono stati inclusi nello studio 6.135 pazienti (figura 1) di cui 3.618 ricoverati in Istituto nel pre Covid – 19 e 2.517 ricoverati nel periodo Covid-19 (figura 2).
Figura 1 – Numerosità campionaria totale distribuito per setting di cura
La suddivisione per setting di cura ci permette di individuare quali sono stati i setting maggiormente popolati nei due periodi analizzati (figura 2).
Il campione presentava un’età media pressoché sovrapponibile di 82 (DS: 8,99) nel periodo pre Covid– 19 e di 83 (DS: 8,85) nel periodo COVID – 19.
Diagnosi d’ingresso
Le diagnosi di ingresso dei pazienti coinvolti nello studio sono state raggruppate in sei macroaree (figura 3):
- Sindrome ipocinetica (sindrome da allettamento, infezioni varie – polmoniti da covid – sepsi, disturbi dell’andatura, atrofie generalizzate, cadute, scompenso cardio circolatorio, disturbi metabolici);
- Ortopedico (fratture ossee, vari tipi di sintesi);
- Ortopedico degenerativo (artrosi polidistrettuale, artrite, ematomi, eventi traumatici, atralgie, cedimenti vertebrali, lombalgie);
- Neurologico (esiti di ictus cerebri, trauma cranico, eventi epilettici, idrocefalo, mielopatie);
- Demenza degenerativa (morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson/Parkinsonismi);
- Demenza non degenerativa (demenza senile, decadimento cognitivo, disturbi del comportamento, vasculopatia, agitazione psico motoria, disturbo della condotta non bene specificato).
Tempo di degenza
La degenza all’interno della struttura segue tempistiche definite dalla Delibera Giunta Regionale n. VII/19883 del 16 dicembre 2004 in riferimento alla patologia d’ingresso.
Risultati dello studio
Al fine di escludere una non omogeneità tra due campioni si sono confrontati tra i gruppi i valori in ingresso della scala di Tinetti e del Barthel Index, risultati sovrapponibili. Rispetto alla scala Morse, (semplice e rapido strumento di valutazione di soggetti a rischio di caduta ospedalizzati o in ambienti di cura, è una scala di tipo ordinale, con risposte dicotomiche che si presenta sotto forma di questionario e di una breve valutazione dell’attività motoria; la somministrazione si aggira attorno a 3-5 minuti e a maggior punteggio corrisponde maggior rischio di caduta) i punteggi finali della scala in entrambi i gruppi mettono in evidenza un rischio moderato (25-45/125) di caduta. Dai dati si evince che i due campioni presentano caratteristiche simili. L’età media dei pazienti risulta significativamente correlata ai tempi di degenza nei vari setting di cura (p<0,000). Si può affermare che l’età dei pazienti influisca sul tempo di degenza ovvero che il tempo di degenza aumenti all’aumentare dell’età.
L’efficacia riabilitativa (ovvero l’incremento giornaliero di punti nella scala di Barthel Index) e il potenziale riabilitativo dei pazienti (ovvero il “guadagno” effettivamente conseguito durante la degenza) correlato ai due periodi temporali (pre Covid e periodo Covid – 19) non hanno mostrato significatività statistica; in entrambi i periodi si è verificato un incremento dell’efficacia riabilitativa pari a 0,24 nel periodo pre Covid – 19 e 0,25 nel periodo Covid – 19, mentre per quanto riguarda il potenziale riabilitativo l’incremento è stato rispettivamente di 20% e 22% nel periodo pre Covid – 19 e nel periodo Covid – 19. Possiamo affermare che gli interventi posti in atto dai professionisti sanitari della riabilitazione sono stati efficaci in entrambi i periodi (tabella 1).
L’efficacia riabilitativa correla positivamente con il setting di cura (p<0.000). È possibile ipotizzare che questo risultato sia legato alle diverse tempistiche riabilitative alle quali sono sottoposti i pazienti nei diversi setting (tabella 2).
Anche la diagnosi di ingresso è statisticamente significativa per l’efficacia ed il potenziale riabilitativo (p<0.000). I pazienti ortopedici hanno mostrato maggiore efficacia riabilitativa (0.34) e potenziale riabilitativo (26.75); all’estremo opposto con i minori punteggi figurano le demenze degenerative (rispettivamente 0.04 e 2.24).
Con i dati a disposizione è stato possibile calcolare la produttività, definita come il rapporto tra la quantità di output e la media ponderata degli input utilizzati nel processo di produzione ottenendo che in tutti i reparti di riabilitazione il periodo pre Covid – 19 è stato il più produttivo.
Conclusioni
I risultati ottenuti dallo studio si sono rivelati coerenti (producendo una significatività altamente statistica) con le caratteristiche degli utenti ricoverati in Istituto (in termini di diagnosi di ingresso) e con i tempi riabilitativi dedicati agli stessi in riferimento alla Delibera Giunta Regionale n°VII/19883 del 16 dicembre 2004. Va segnalato che la riduzione dei ricoveri nel periodo Covid – 19 (<1.101 unità) è stata verosimilmente legata alla sospensione di alcuni servizi, al blocco dei nuovi ingressi ed alle difficoltà organizzative/gestionali nel proporre soluzioni tempestive ed innovative per la riapertura degli stessi servizi.
Questo scenario ha comportato una significativa difficoltà nell’intercettare nuovi utenti e nel riportare la domanda ai livelli pre-emergenziali generando una minore saturazione dei servizi residenziali e semi-residenziali, con la conseguente riduzione dei ricavi, tutto ciò in un momento in cui i costi, soprattutto quelli legati a contrastare la pandemia (es. aumento dei costi del personale) sono schizzati alle stelle. Le rette che la Regione riconosce alla struttura sono bloccate al 2004. È ben chiaro che non è possibile far fronte a delle richieste clinico assistenziali con delle risorse ferme ormai da troppi anni.
Nonostante le difficoltà legate alla pandemia, dallo studio è emerso che i trattamenti riabilitativi sono risultati efficaci sia pre-Covid che durante il periodo Covid, hanno ovvero prodotto nel paziente un incremento giornaliero in termini di autonomia funzionale (per ogni giornata di ricovero il paziente guadagnava punteggio della scala Barthel, andando così a ridurre il grado di assistenza necessaria alla propria persona). L’incremento di punteggio è risultato positivamente correlato con le tempistiche di riabilitazione del setting in cui il paziente si trovava; a maggior minutaggio di riabilitazione corrisponde maggior guadagno funzionale giornaliero in entrambi i periodi temporali esaminati. Rispetto al potenziale riabilitativo i pazienti ortopedici sono quelli che beneficiano di più dei trattamenti e che nel periodo di ricovero incrementano maggiormente la propria autonomia.
Un plauso va ai professionisti riabilitativi della struttura che hanno sempre lavorato in modo efficace nonostante le enormi difficoltà causate dalla pandemia. L’emergenza sanitaria non ha intaccato la serietà, la puntualità e soprattutto la professionalità dei riabilitatori che hanno potuto garantire ai pazienti un ricovero efficace.
Bibliografia
Mahoney F.I., Barthel D.W (1965), Functional evaluation: the Barthel Index, in Md Med J, 14:61-5, Feb.
Heinemann A.W, Troth E.J, Cichowsky K, Betts HB (1987), Multi variate analysis of improvement in outcome following stroke rehabilitation, in Arch Neurol, 44: 1167 – 1172.
Regione Lombardia, Deliberazione Giunta n. VII/19883 del 16.12.2004, Riordino della rete delle attività di Riabilitazione.
Tinetti M.E., Williams T.F., Mayewski R, (1986), Fall Risk Index for elderly patients based on number of chronic disabilities, in Am J Med, 80(3):429-34, Mar.
Tinetti M.E., Ginter S.F. (1988), Identifying mobility disfunction in the elderly, in JAMA, 26;259(8):1190-3, Feb.
Tinetti M.E., (1986), Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients, in J Am Geriatr Soc, 34(2):119-26, Feb.
