Sensibilità della Cartella geriatrica piemontese nella valutazione del livello di intensità assistenziale socio-sanitaria di anziani non autosufficienti

La Deliberazione della Giunta Regionale (D.G.R.) n. 42-8390 del 10 marzo 2008 della Regione Piemonte ha introdotto un’unica Cartella geriatrica regionale per la valutazione, da parte delle Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) delle ASL piemontesi, del livello di non autosufficienza dell’anziano e del livello di intensità dell’assistenza domiciliare o residenziale necessario per compensarlo. La Cartella utilizza, in modo integrato, alcuni Strumenti di valutazione multidimensionale quali: A.D.L (Katz et al., 1970), I.A.D.L (Lawton e Brody, 1969), S.P.M.S.Q (Pfeiffer, 1975), D.I.S.C.O (Morgagni et al., 1979), D.M.I (Fabris et al., 1989), omogeneizzando i criteri di valutazione utilizzati precedentemente dalle diverse U.V.G.

Il gruppo di lavoro che, su mandato regionale, ha predisposto la Cartella geriatrica era consapevole dei limiti valutativi insiti nell’utilizzo degli strumenti adottati ma, più in generale,nell’affidare la valutazione unicamente a quanto codificato da questi strumenti. Infatti, la stessa D.G.R. 42-8390/2008 evidenzia il ruolo insostituibile delle professionalità costituenti la Commissione U.V.G.(medico possibilmente geriatra, infermiere, assistente sociale): “…La Cartella Geriatrica contiene strumenti di sostegno alla valutazione clinico-diagnostica e sociale della non autosufficienza, i quali devono essere supportati dalla professionalità sanitaria e sociale di coloro che li utilizzano. I componenti dell’U.V.G. devono essere consapevoli della complessità che ogni persona reca con la sua storia, il suo bagaglio affettivo e culturale. Pertanto l’U.V.G. non deve solamente attribuire punteggi, bensì “comprendere”, attraverso un approccio globale, non solo le patologie e il contesto socio-familiare dell’anziano, ma anche e soprattutto la suavolontà di come vivere e affrontare la sua non autosufficienza”.

Attraverso gli strumenti di valutazione adottati si possono attribuire fino a 24 punti, dei quali un massimo di 8 per la condizione sociale, 4 per la valutazione economica dell’anziano, ed ulteriori 12 punti per la valutazione sanitaria. La valutazione sociale è ottenuta attraverso strumenti di misurazione della condizione abitativa, della rete familiare e della condizione assistenziale dell’anziano, introdotti dalla D.G.R. 42-8390 del 10 marzo 2008 precedentemente citata. La valutazione economica è accertata attraverso la Dichiarazione di Situazione Economica (D.S.E.). una sorta di I.S.E.E. modificata, adottata dal Comune di Torino per valutare il livello di compartecipazione ai costi da parte dell’Amministrazione comunale. In merito alla valutazione sanitaria, la Regione Piemonte ha correlato i punteggi dei singoli strumenti di valutazione multidimensionale adottati con punteggi di sintesi che concorrono a determinare il livello di non autosufficienza, come specificato nella Tabella 1.

Alla valutazione sociale, economica e sanitaria, si affiancano le schede di Definizione dell’intensità assistenziale e di Progetto. In particolare, le Schede di Definizione dell’intensità correlano i punteggi ottenuti con gli strumenti di valutazione sanitaria e sociale con tre livelli di intensità assistenziale: bassa, media e alta per servizi residenziali e bassa, media e medio/alta per servizi di lungassistenza domiciliare (Tab. 2).

Questa correlazione tra punteggi di disabilità rilevati e intensità assistenziale programmabile è stata spesso evidenziata come “non corrispondente ai bisogni dell’anziano non autosufficiente” dai componenti delle U.V.G. piemontesi, motivando questo studio. Nello specifico, sembra che aspetti ritenuti dai sanitari importanti per la definizione del livello di non autosufficienza dell’anziano non siano adeguatamente rilevati dagli strumenti adottati.

Ipotesi di ricerca

Perseguendo l’obiettivo di evidenziare quali aspetti della non autosufficienza dell’anziano non siano rilevati o siano sottostimati dagli strumenti di valutazione adottati dalla Cartella geriatrica prevista dalla D.G.R. 428390/2008, sono state predisposte le seguenti ipotesi “nulle”:

• Gli strumenti di valutazione A.D.L, I.A.D.L, S.P. M.S.Q, D.I.S.C.O. e D.M.I. impiegati nella Cartella geriatrica, e i relativi punteggi attribuiti da ciascuna di esse, sono appropriati per valutare il livello di intensità assistenziale domiciliare e residenziale necessario per compensare la non autosufficienza
• Le correlazioni tra punteggi rilevati dagli strumenti di valutazione della non autosufficienza e livelli di Intensità assistenziale previsti delle Schede di definizione dell’intensità sono adeguati a stimare la necessità di assistenza.

Metodologia

È stato condotto uno studio prospettico su 285 anziani della Circoscrizione 6° e 7° dell’ASL TO 2 della Regione Piemonte, confrontando la valutazione del livello di intensità assistenziale misurato dai sanitari (medici o infermieri) durante le visite domiciliari o ambulatoriali, attraverso gli strumenti dalla Cartella geriatrica, con la successiva valutazione complessiva della Commissione U.V.G.(medico geriatra e infermiere dell’ASL e assistente sociale dei Servizi sociali del Comune di Torino), di fronte all’assistito.

Dei 285 assistiti sono state analizzate le variabili cliniche e sociali che vengono sottostimate dalle scale, misurando la sensibilità della Cartella geriatrica attraverso la formula: Se = (b1-a1)/b1 a1 = numero di valutazioni con condizioni cliniche sottostimate dalle Scale della Cartella geriatrica b1 = numero totale delle valutazioni (b1-a1) = numero valutazioni adeguatamente valutate dalle Scale della Cartella geriatrica.

Risultati

Sono stati analizzati 285 progetti elaborati dall’U.V.G.nei mesi di aprile e maggio 2008, dei quali 243 (85%) di Lungassistenza domiciliare e 42 (15%) di Lungassistenza residenziale. Per la Lungassistenza domiciliare la sensibilità della Cartella geriatrica è risultata del 79%, con 52 (21%) progetti che hanno presentato una discrepanza tra l’intensità assistenziale valutata dalla Commissione U.V.G.attraverso l’analisi complessiva dei bisogni assistenziali e l’intensità derivante automaticamente dalla somma dei punteggi degli strumenti di valutazione utilizzati.

La sottostima si è riscontrata prevalentemente nei casi di assistenza Media/Alta, con ben 50 casi (96%) su 52. Elevati i punteggi rilevati dalle scale con valore “15”, di confine tra le intensità Media e Media/Alta, come evidenziato dalla Tabella 3.

Per la Lungassistenza residenziale la sensibilità della Cartella geriatrica è risultata del 45% con 23 (55%) casi sottostimati su 42. Il livello più sottostimato è risultata l’intensità Media con 17 casi su 23 (74%), seguita dall’intensità Alta con 6 casi (26%). Tra le condizioni cliniche e assistenziali che sono risultate sottostimate dalle scale, sia nella lungassistenza domiciliare che residenziale, prevalgono: deficit cognitivi dell’assistito che richiedono sorveglianza continua e l’acriticità rispetto alle proprie limitazioni fisiche, che sono presenti, ciascuna, in quasi un terzo dei casi, e le difficoltà di deambulazione correlate a pregresse ripetute cadute in un quarto dei casi (Tab.4).

A distanza di 12 mesi dalla progettazione, l’analisi dei 285 casi da parte di una successiva Commissione di rivalutazione, composta da differenti medici ed infermieri e dalla stessa assistente sociale della prima valutazione, non ha evidenziato una sovrastima da parte della precedente Commissione U.V.G., salvo riscontrare, nel frattempo, un avvenuto decesso e due aggravamenti dell’autonomia per l’insorgenza di episodi cerebrovascolari acuti.

Conclusioni

Lo studio non ha confermato le ipotesi nulle adottate nella ricerca, evidenziando una sensibilità della Cartella geriatrica del 79% nella stima dell’intensità assistenziale per la Lungassistenza domiciliare e del 45% per la Lungassistenza residenziale. Suddetta sottostima è presente prevalentemente nei casi di elevato bisogno assistenziale in presenza di condizioni cliniche caratterizzate da deficit cognitivo dell’assistito che richiedono sorveglianza continua, acriticità rispetto alle proprie limitazioni fisiche e pregresse ripetute cadute correlate a difficoltà di deambulazione.

Si evidenzia, quindi ,la necessità di incrementare la capacità d’analisi dell’attuale Cartella geriatrica adottata dalla Regione Piemonte, con ulteriori punteggi derivabili da strumenti di valutazione che indaghino lo stato cognitivo dell’anziano e soprattutto la non consapevolezza dei propri limiti fisicie il rischio di cadute, ad esempio adottando i seguenti strumenti di valutazione: Scala di Conley (Conley et al., 1999), Stratify Instrument (Oliver et al., 1997), Scala Tinetti (Tinetti, 1986), Scala Morse (Morse et al., 1989). Inoltre, dallo studio si deduce che si apporterebbe già un significativo miglioramento della sensibilità della Cartella geriatrica nella stima del fabbisogno assistenziale domiciliare, attribuendo la “media/alta intensità” dal valore “15” e non “16” come attualmente previsto(Tabella 5):la sensibilità aumenterebbe dal 79 all’83%.