La scala di valutazione multidimensionale AGED

Breve storia della scala AGED

L’anno 1985 segna una tappa fondamentale nella storia dell’assistenza nel nostro paese, con il riconoscimento del diritto alla partecipazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) alle spese per le cure sanitarie extraospedaliere di anziani e disabili. Fino ad allora, le spese per il ricovero in istituzioni di lungodegenza erano a carico del privato, o dei comuni per i cittadini indigenti. Contemporaneamente, si evidenzia la necessità di “strumenti” operativi per misurare il tipo e il livello di bisogno assistenziale con modalità obiettive e indipendenti dall’osservatore; come spesso è accaduto, le varie regioni si sono mosse autonomamente ricercando e sviluppando varie metodiche. All’epoca, già da almeno un ventennio si validavano metodi di valutazione della disabilità fisica o mentale, e una pubblicazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 1984 ne elencava 145, dei quali 50 già utilizzati da servizi pubblici (Israel et al., 1984).

Fra questi, fu testata in Liguria una checklistfrancese denominata Gèronte (Leroux e Attali, 1981), impiegata in alcuni dipartimenti francesi per dare una rappresentazione della disabilità senile attraverso l’analisi di 28 item; lo strumento si rivelò di veloce applicazione e si decise di modificarlo in una scala di misura della dipendenza testando in un campione di anziani la correlazione fra item di Gèronte e corrispondenti tempi assistenziali, mantenendo 19 item di Gèronte integrati da 8 item sulle attività di nursing infermieristico.

Nacque, così, la prima versione di AGED (Assessment of Geriatric Disabilities) (Banchero, 1990; Ricci, 1990) che esprimeva con un punteggio il peso assistenziale dell’individuo; il punteggio poteva essere trasformato in un valore medio di tempi di assistenza quotidiani. Lo strumento fu adottato dalla Regione Liguria per la valutazione di tutti gli anziani in accesso ai servizi del SSN, e il suo impiego arrivò a regime nel corso degli anni ‘80.

Impiego di AGED

Le ulteriori necessità odierne della programmazione sanitaria hanno richiesto l’inserimento di alcuni items per l’analisi del disturbo comportamentale,delle attività riabilitative riattivanti e mediche, della comorbilità, e l’ultima versione di AGED Plus è una scala con 37 voci utilizzata dagli operatori su supporto informatico tramite un link presente sul sito della Regione Liguria, anche se, nella sua versione base cartacea, è ancora largamente impiegata per la valutazione al letto dell’anziano che accede ai servizi del SSN.

L’attuale struttura di AGED Plus è pertanto così riassumibile:

• Stato cognitivo comportamentale 6 item
• Nursing tutelare 16 item
• Nursing Infermieristico e attività riabilitative 12 item
• Stabilità clinica 3 item

La scala AGED (Fig. 1) si utilizza scegliendo prima per ogni items di autonomia (parte sinistra Fig.1) il livello corrispondente di autonomia (1=funzione conservata completamente;2=qualsiasi limitazione della funzione; 3=funzione assente) e barrando in una seconda fase il punteggio del bisogno assistenziale (parte destra Fig.1) facendo attenzione a sommare bene i punteggi parziali; la somma dei punteggi ottenuti esprime il carico assistenziale medio quotidiano (che può essere anche trasformato in minuti poiché 1 punto=6 minuti medi assistenza).

L’impiego della scala richiede un breve colloquio preventivo con il paziente e il caregiver, e può, pertanto, essere elaborata in circa 15-20 minuti. In Regione Liguria il punteggio AGED consente anche l’identificazione del la fascia assistenziale del paziente e della retta sanitaria che sarà erogata al servizio che ospita il paziente; gli anziani con punteggio superiore a 16 punti AGED sono infatti avviati alla RSA, quelli con punteggi inferiori alle Residenze protette. La valutazione dell’autonomia nella cura della persona analizza l’autonomia reale quotidiana nel contesto che ospita l’anziano, e trascura gli aspetti della massima autonomia potenziale dell’anziano, spesso non conseguibili anche a causa della presenza di altre problematiche psichiatriche e socio ambientali.

Validazione di AGED

Nella prima fase di sviluppo dello strumento (anni ’80) è stata conclusa una prima validazione dello strumento all’interno di reparti di lungodegenza correlando i punteggi attribuiti da medici geriatri con i tempi assistenziali rilevati da operatori opportunamente addestrati e che ignoravano il punteggio del paziente; su un campione di oltre 600 anziani la scala dimostrò una buona capacità predittiva dell’impegno assistenziale dell’ospite (Aramini, 1990; Petrini, 1990).In seguito fu realizzato anche uno studio della riproducibilità interosservatori dei punteggi attribuiti agli item di autonomia che dimostrò una buona correlazione (>=0,6) fra geriatri che esaminavano in tempi successivi, in cieco e nella stessa giornata, uno stesso anziano (Aramini et al., 1990; Aramini et al., 1992).

In tempi più recenti, anche in seguito a critiche su un impiego “localistico” della scala, AGED è stata validata in un confronto con il Sistema RUG (Resource Utilization Group) del RAI (Resident Assessment Instrument) (USA) su un campione di 156 anziani ospiti di RSA,relativamente agli aspetti di analisi della mobilità, autonomia nella cura della persona (igiene, abbigliamento, continenza) e stato cognitivo, ottenendo livelli di concordanza con K sempre >0,62. (Fig. 2)

Lo studio è stato condotto nel 2006 nel l’ambito del Progetto Mattoni per la sanità e ha consentito anche la messa a punto di un algoritmo di transcodifica fra AGED e item del nuovo sistema Flusso di Assistenza Residenziale(FAR) del Progetto Mattoni (Ministero della Salute, 2007). In collaborazione con l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali(AGE.NA.S) nel corso del 2008 è stato condotto un ultimo studio di verifica dei tempi assistenziali in anziani istituzionalizzati (Progetto ricerca corrente AGE.NA.S, 2008) suddividendo il nursing nei singoli atti assistenziali delle varie figure professionali, allo scopo di ridefinire il peso del punto assistenziale medio di AGED, adeguandolo anche all’organizzazione attuale dell’assistenza che è profondamente mutata rispetto ai modelli degli anni ’80. Lo studio è stato condotto su un campione di 540 anziani ricoverati in RSA con varie tipologie assistenziali (nuclei Alzheimer, residenza protetta, riabilitazione postacuzie, ricoveri di lungodegenza) ed ha riparametrato il punto AGED elevandolo a 6 minuti di assistenza media quotidiana. Nello stesso studio è stata evidenziata una buona correlazione fra il punteggio AGED e il peso assistenziale per l’assistenza “tutelare”, che esprime, comunque, in questi setting circa il 75% del peso assistenziale (Figg.3-4).

Discussione dello strumento

Le metodologie valutative devono essere sempre esaminate in relazione al contesto nel quale sono impiegate e agli obiettivi ultimi della valutazione. AGED è principalmente una scala di misura dell’impegno assistenziale degli operatori in risposta alla non autosufficienza del paziente; contiene anche alcuni item di valutazione dello stato cognitivo e genericamente del disturbo comportamentale, espresso come presenza/assenza. Considerati i risultati negli studi di validazione, e la larga esperienza acquisita in Liguria nella versione breve e come AGED Plus, possiamo affermare che è uno strumento di rapida valutazione “sul campo” per fornire una rappresentazione essenziale delle richieste di nursing del paziente; consente di indirizzare il paziente alle collocazioni residenziali e semiresidenziali del territorio e un passaggio di un set informativo fra i vari attori della continuità assistenziale.

La struttura di misura del deficit su tre livelli può facilitare la collocazione sui livelli 0 (assenza della funzione) e 2 (funzione conservata), come è dimostrato dall’analisi delle valutazioni in archivio; questo può comportare dei fenomeni di sopra o sottostima, accentuati spesso dalla condizione di precarietà operativa nella quale operano i geriatri del SSN (ad esempio tempi ristretti, assenza di notizie anamnestiche) e AGED è pertanto poco sensibile a lievi variazioni della autonomia. Per migliorare le condizioni di utilizzo è necessaria una formazione iniziale; la versione informatizzata AGEDPlus contiene una guida utente che facilita la valutazione degli item più complessi e riduce pertanto la variabilità tra valutatori.

AGED non può essere impiegata per formulare piani assistenziali, perché il ridotto numero di item riduce la sensibilità della scala, radunando i pazienti in alcuni grandi cluster assistenziali. Nelle prove di concordanza sulle voci principali del nursing, AGED si è dimostrata in grado fornire gli stessi risultati di un metodo senza dubbio più complesso come RUG/RAI o SVAMA (Scheda per la Valutazione Multidimensionale dell’adulto e dell’Anziano), che richiedono tempi di formazione e somministrazione nettamente superiori. Come tutti gli strumenti di analisi del bisogno, anche AGED espone al rischio di esaurire l’intervento del geriatra nella mera somministrazione della scala, dimenticando che ancora oggi solo l’attenzione alla globalità della persona può consentirci un’efficace relazione di cura.