Il medico di guardia notturna nelle RSA: un’opportunità?

Premessa

Talvolta quando si discute dell’attività medica a qualsiasi livello emergono valori, ma anche dubbi sul senso e il significato dell’attività del prendersi cura degli altri in funzione del contesto sociale. Se riprendiamo il senso delle attività sanitarie dalle origini ai giorni nostri ci accorgiamo quanta strada, nel bene e nel male, la medicina ha compiuto negli ultimi tre millenni.

Lo stesso padre della medicina, il greco Ippocrate (460 a.C.), formatosi nella scuola Egiziana (che ha origini antecedenti al 1500 a.C.), affermò tra i primi che la malattia aveva poca attinenza con gli Dei in fatto di punizioni o doni, ma era il ”risultato naturale di determinate circostanze del tutto umane”. Sembra un’affermazione lontana, ma se osserviamo la medicina attuale, la qualità delle cure, la profondità dell’assistenza, la capacità di leggere la realtà della malattia e della cura dipende ancora da “circostanze del tutto umane”. Così, oggi, accanto ad una spiccata specializzazione in ambito chirurgico e clinico capace di affrontare egregiamente l’acuzie, assistiamo ad una sempre maggiore difficoltà collettiva a curare e ad assistere le cronicità.

Nella situazione economica attuale, nel tentativo della società industriale di ottimizzare le risorse si è cercato di risparmiare, quanto possibile, su alcune figure preposte al controllo clinico e alla prevenzione dei danni da inadeguata assistenza. Accanto al rispetto quantitativo del personale socio-sanitario delle indicazioni Nazionali e Regionali (ove esplicitate) ogni Azienda, pubblica o privata, in nome dell’efficienza cerca di distribuire attentamente le unità di operatori da inserire nelle varie attività socio-sanitarie e di supporto. Ne è emerso un quadro di ridimensionamento delle figure professionali addette all’assistenza che risponde alle norme ma, che a volte, con fatica, soddisfa i bisogni degli ammalati.

Nelle strutture residenziali per anziani questo fenomeno ha colpito anche figure sanitarie ritenute garanti della salute dei malati e dell’appropriatezza delle cure.
In questo contesto ci riferiamo al medico di guardia notturna che, nelle strutture ad elevato numero di residenti (solitamente sopra i 100 posti letto) durante la notte (dalle 18,00 di sera alle 8,00 del mattino) è sostituito da infermieri i quali, con enorme merito e spirito di abnegazione, sono chiamati ad assumersi la responsabilità di valutare la gravità clinica di un anziano ricoverato per una polipatologia cronica che si riacutizza, obbligandoli a scegliere se inviare il residente in pronto soccorso (PS) con l’ambulanza per un approfondimento, piuttosto che lasciarlo in “casa”, con l’aggravante di assumersi il rischio di somministrare qualche rimedio d’emergenza in attesa del medico del mattino.

Scopo delle attività clinico-assistenziali

Attualmente in Italia si stima l’esistenza di oltre 300.000 posti letto in strutture residenziali di varia tipologia, per una spesa annua che supera i 6 miliardi di euro del Fondo Sanitario Nazionale (FSN). Nonostante l’ammontare degli investimenti economici, non esiste un esaustivo flusso informativo per le prestazioni residenziali e non esiste, almeno fin ora, un modello univoco di classificazione delle strutture, delle prestazioni e dei residenti. Inoltre, in diverse Regioni italiane sono denominate con nomi uguali cose diverse (vedi ad esempio l’uso della parola lungodegenza!) e con nomi diversi cose uguali. Così come l’accessibilità ai servizi, il livello di offerta, gli standard assistenziali, le quote di partecipazione alla spesa, sono diverse da regione a regione (Marino, 2010) .

Se osserviamo una Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) rileviamo che spesso l’utenza è composta da ospiti ad alta complessità clinica ed assistenziale, con comorbilità, demenza, fasi terminali di malattie (neoplasie e malattie croniche in fase avanzata) e disabilità elevata (fisica e/o cognitivo-comportamentale).
Gli ospiti delle RSA hanno un’età avanzata (alcune stime indicano un’età media di 85 anni), sono prevalentemente donne (oltre il 75%), hanno un’elevata dipendenza funzionale (Indice di Barthel medio inferiore a 25/100) ed elevata compromissione cognitiva (la demenza è presente mediamente in oltre il 40% dei residenti), una complessiva “fragilità” clinica associata a comorbilità e instabilità. Si stima, mediamente, un turn-over annuo del 25-35% e che circa ogni 3 anni e mezzo vi sia un ricambio completo dell’utenza.

E’ bene ricordare, anche se appare superfluo per gli addetti ai lavori, che la RSA è luogo di vita e di cura. E’ un servizio in cui si promuove l’autonomia e la stabilizzazione clinica al fine di valorizzare le risorse residue della persona. Come ha evidenziato molto bene Guaita (2002), la RSA è “una struttura molto più articolata e difficile di un ospedale per acuti, se vuole salvaguardare sia la qualità della cura che la qualità della vita delle persone di cui si prende l’impegno di sostenere il benessere”.

In questo senso va corretto quanto rischia di avvenire in alcune realtà in cui il medico in RSA è visto come colui che realizza sostanzialmente un “pronto soccorso” costante in favore del residente o, in alternativa, ripara e corregge l’instabilità clinica senza preoccuparsi del contesto di vita di colui o colei che assiste. Con queste premesse infatti vi è il tentativo in alcune realtà di “immettere” il medico, senza formare, senza dare senso e senza motivare, per coprire i turni festivi o (maggiormente) le ore notturne, come “medico di guardia d’attesa” e, in quanto tale, di minor valore, giustificando una remunerazione molto bassa che dequalifica la dignità professionale e si fonda esclusivamente sul rapporto commerciale basato sul binomio della domanda e dell’offerta, rivolto in particolare alle giovani generazioni in cerca di una prima e temporanea occupazione.

Quale è lo scopo del medico che opera in RSA?

Come è stato ben definito nelle Linee Guida per le RSA della Società di Geriatria e Gerontologia (SIGG) già dal 2003 (Guaita et al., 2003) si ribadisce che in nessun caso l’attività medica nelle RSA può essere vista come una specie di “pronto soccorso” continuato, con interventi solo di tipo “ambulatoriale” e puntuale per riparare la singola emergenza. È piuttosto un’attività di presa in carico complessiva sia della salute sia della malattia, quindi del percorso fisiopatologico che lega malattia e disabilità, con l’attuazione di programmi di terapia che si integrano con i programmi di sostegno globale alla persona, attuati dalla équipe di cura in cui la valutazione multidimensionale è il centro della regia. Il medico non interviene ad “aggiustare il guasto”, ma è corresponsabile della cura e della qualità di vita del residente nella struttura. Questa sua responsabilità è testimoniata nella cartella clinica (o fascicolo socio-sanitario) e nella stesura di linee operative riguardanti i principali problemi di salute dei ricoverati di cui rendere partecipi gli operatori.

In questo contesto, la presenza di un medico di guardia notturna, cui è nota la realtà dei residenti perchè conosce la loro storia, consente una selezione razionale dei problemi orientando, in virtù della conoscenza del “mondo” del singolo residente, se sia il caso di inviare o meno in pronto soccorso. Scelta che può evitare inutili viaggi che traumatizzano ulteriormente ospite e familiari, con costi addizionali per la struttura senza assolvere all’intento sperato. In uno studio di Ackermann, pubblicato nel 1998, è emerso che, su una popolazione di 873 ospiti residenti di Nursing Home, su 1488 valutazioni avvenute nel dipartimento di emergenza il 42.4% dei residenti è stato ospedalizzato. Il 42.9% degli invii è avvenuto durante il giorno. Le principali cause di ricovero sono state nel 14,4% di tipo cardiorespiratorio, nel 10,1% dovute a importanti alterazioni dello stato mentale, nel 9,9% per sintomi gastrointestinali, nell’ 8,2% per cadute; infine il 6,8% dei ricoveri è avvenuto per malfunzionamento del sondino della Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) (Ackermann et al., 1998). Analoghi risultati sono stati rilevati da uno studio condotto dal Dipartimento di emergenza-accettazione (DEA) dell’Ospedale Carlo Poma di Mantova (Furini et al., 2013) nel quale è stata evidenziata la maggior severità clinica dei pazienti inviati al DEA dalle RSA e l’appropriatezza dei successivi ricoveri verificatisi per il 60% dei residenti inviati dalle RSA al DEA e, di questi, il 30% in unità di cure intensive o semintensive.

In accordo con l’American Medical Director Association i compiti del medico di struttura, cui anche il medico di guardia di notte deve attenersi, sono riassumibili in:

• prevenzione, identificazione e trattamento delle condizioni cliniche acute, subacute e croniche,
• mantenimento dell’autosufficienza e la prevenzione della non autosufficienza, ossia la gestione della stessa, orientandosi alla promozione dell’autonomia e al recupero delle potenzialità residue, preservando sempre la qualità di vita, il comfort e la dignità degli ospiti.

Questi principi semplici, ma esaustivi, devono rappresentare “la stella polare” di riferimento quotidiano per chiunque opera all’interno di una Residenza Sanitaria Assistenziale. Il medico di guardia notturna in RSA deve mantenere gli stessi principi che reggono l’attività diurna nel rispetto dell’operato dei colleghi. Non è un mero selettore di emergenza ma, pur nell’emergenza, deve saper distinguere quando è il caso di inviare in Pronto Soccorso un ospite che può trarne realisticamente giovamento, nel rispetto del contesto clinico, cognitivo, psicologico ed esistenziale del residente. Questo compito non è assolutamente facile. Richiede competenza professionale e sensibilità personale. Tradire questo mandato espone al rischio di realizzare la tanto deprecata “medicina difensiva”, generando invii in Pronto Soccorso per la discutibile speranza che altri facciano meglio.

In verità, dietro questa giustificazione si cela la paura di assumersi la responsabilità etica della scelta per conto di una persona che confida nella nostra capacità di scegliere quale sia, in quella determinata situazione, il suo vero bene. Ciò comporta che non tutte le condizioni cliniche debbano essere trattate come i protocolli indicano o le linee guida propongono, poiché esse sono state pensate per singole condizioni e non tengono in considerazione la presenza e gravità delle comorbilità. E’ il medico, il vero “discernitore” delle linee guida. La sua esperienza e professionalità gli permettono di scegliere se è il caso di intervenire o meno in relazione alla situazione di ciascun residente. Un esempio provocatorio è il caso di un ictus cerebrale che insorge in un residente: se vi è la ragionevole possibilità che un invio in Pronto Soccorso possa migliorare la cura e la prognosi, allora ci si adopererà per il suo invio con l’obiettivo di un possibile recupero funzionale e motorio.

Se la stessa patologia si presenta in un residente che ha avuto diverse recidive e/o che versa già in condizioni preterminali o che presenta un’elevata complessità clinica a causa di importanti comorbilità psicofisiche, allora è forse più coscienzioso ed etico curarlo “in casa” piuttosto che intraprendere viaggi della speranza illusori per il residente, i congiunti e i curanti. A meno che i familiari si dimostrino in disaccordo ed esigano in modo perentorio il ricorso al PS, seppur “illusorio”, previa firma documentata e motivata della loro volontà, anche a tutela del medico e della struttura. Onde evitare queste spiacevoli situazioni è opportuno ricercare e favorire un’alleanza terapeutica con i familiari: se i congiunti sono informati e partecipi del progetto di cura è meno probabile il manifestarsi di conflittualità.

Quale etica accompagna il medico?

Al di là dei concetti è preferibile riferire quanto ha esplicitato più volte il grande Professor Antonini che, nella propria maestria, ha stimmatizzato molto bene il senso etico del medico e del geriatra in RSA nello slogan “ RSA… non contenitori, ma protesi di sostegno al benessere dei residenti, familiari, operatori. Si tratta cioè di praticare una terza via fra “riabilitazione”, frustrante per la mancanza di risultati, e “assistenza”, frustrante per la mancanza di obiettivi, vedendo nel benessere (del malato, della famiglia, degli operatori) l’obiettivo principale da raggiungere e costruendo la RSA come una protesi complessa di sostegno di tale benessere, fatta di struttura, persone e attività”. In poche frasi è riassunto il senso dell’etica che deve accompagnare ogni medico che opera in questi luoghi della cura.

Discussione

E’ importante, dopo aver analizzato cosa fanno i medici nelle RSA, chiedersi cosa accade nelle singole realtà istituzionali e come vengono considerate alcune figure professionali attingendo alle riflessioni dirette di alcune testimonianze in parte rappresentative. Non senza disagio riportiamo uno stralcio, quasi integrale, di un’intervista ad alcuni giovani medici che si sentono “vittime” di un sistema malato nell’etica del benessere in favore dell’anziano. Tratto dall’ormai immancabile sito di un giornale a tiratura nazionale che edita anche online e raccoglie anche articoli dai siti di giovani medici. Riportiamo il testo poiché, accanto alla notizia di cronaca, va colto il senso che i giovani chiedono al nostro SSN.

E’ evidente che, accanto alla profondità delle riflessioni etiche, motivazionali e di ampio respiro professionale espresse da geriatri illuminati troviamo, come contraltare, il grido di sofferenza di giovani medici, che seppur motivati e attenti alla propria professione, sono condizionati pesantemente nelle scelte da ristrettezze economiche che, a cascata, dallo Stato alle Regioni ricadono fino ai medici, al personale e, all’anello debole della catena, i residenti delle RSA.

Forse dovremmo ripensare al senso profondo presente in queste contraddizioni. Come sempre siamo presi tra Dio e Mammona, tra l’ideale e la moneta, tra l’illuminazione della scienza e la cruda realtà dell’economia di mercato. La soluzione, apparentemente più facile, è quella di affermare che “non si può fare diversamente, questa è l’economia di mercato”. E’ vero. Finché saremo schiavi di questo modo di vedere l’economia di mercato. Perché c’è un altro modo: se spostiamo il nostro punto di vista possiamo dare a ciascun medico di guardia notturno in RSA una retribuzione e una condizione lavorativa dignitosa, a tutela degli ospiti delle RSA. La presenza di un medico di guardia nelle RSA anche di notte migliora gli esiti sugli ospiti, riduce i ricoveri ed i viaggi superflui in PS, facendo risparmiare circa il 50% degli invii in PS. Il risparmio sugli invii in PS produce una rendita indiretta che genera economia, perché non sovraccarica inutilmente i servizi di emergenza-urgenza. Un maturo, bravo e serio economista lungimirante direbbe “forse ci conviene”; perché vuol dire investire in qualità con ricadute positive anche su aspetti umani, oltre che economici.

Conclusioni

Non è possibile un giudizio definitivo sull’opportunità della presenza del medico di guardia notturna in RSA. Le analisi fino ad oggi effettuate sembrano testimoniare che, per una realtà con numerosi posti letto, sicuramente sì, ne vale la pena. Per le strutture minori la valutazione va fatta considerando gli aspetti economici, legislativi, clinici e psicosociali. Anche in questo caso la valutazione deve essere condivisa tra varie responsabilità. Sappiamo che non esiste, ad oggi, una verità assoluta in merito. Personalmente come dirigente sanitario mi sento di esprimere un’ ultima considerazione esperienziale.

Mio nonno diceva di fronte ad un acquisto: “Mio caro nipote, quando pensi di comprare qualcosa, verifica prima di acquistare. Pensa al bene che ne ricavi e quanto ti costa a breve e nel lungo periodo. Se risparmi solo a breve, attenzione che ne valga la pena, perché potrebbe essere un boomerang che torna indietro.” “A volte, chi più spende, meno spende!”. Lo ricordo ancora perché è vissuto fino a 95 anni lucido, ha cresciuto 11 figli, in parte imprenditori e loro stessi gli chiedevano spesso di ricordar loro alcune scadenze importanti. Non ne ha mai mancata una fino a qualche giorno prima di concludere l’esistenza terrena. Ebbe un’ emorragia gastrica massiva, espresse il desiderio di assaporare una pera matura prima del trapasso, un figlio ne parlò al primario chirurgo il quale, dall’alto del suo sapere sentenziò “non è possibile gli farebbe troppo male”. Poche ore dopo morì con il desiderio di quel “frutto proibito” mai gustato. Penso che tanti nonni si portano nel paradiso degli innocenti desideri “proibiti” dai saperi degli esperti. Ognuno di noi ha qualcosa da farsi perdonare nella propria vita ma chiediamoci più spesso: di quale scienza o sapere siamo portatori?