“Il cittadino non autosufficiente e l’ospedale” è il titolo del quinto volume consecutivo promosso dall’IRCCS-INRCA e prodotto dagli Autori del “Network Non Autosufficienza”.
Può stupire che nel sequel dei volumi ci si occupi solo adesso dell’ospedale che è, e resta, il “… punto di snodo fondamentale per i pazienti anziani … ” anche se allo stesso tempo si può affermare che “… oggi l’ospedale – tradizionalmente diviso in reparti dedicati a singole discipline specialistiche – male si adatta ai bisogni di soggetti anziani fragili …”, come spiegato nell’introduzione da Cristiano Gori e Fabrizia Lattanzio. In realtà questo è il primo dei volumi dedicati ad approfondire un singolo aspetto della cura dei non autosufficienti, destinato ad affiancare i quattro “Rapporti “, pubblicati dal 2009, che hanno offerto un panorama più ampio e articolato della realtà italiana dei servizi per i non autosufficienti. Nel volume i due aspetti contraddittori dell’ospedale, l’essere un servizio indispensabile e molto usato dai non autosufficienti ed essere poco adatto a loro, si sviluppano nei diversi capitoli in cui è articolato questo ricco volume. In realtà già dalle prime battute si capisce come il punto di vista della non autosufficienza sull’ospedale venga assunto per una riflessione critica e per una serie di proposte che vadano a vantaggio di tutti i cittadini.
Il capitolo introduttivo firmato da Brizioli e Trabucchi, gli “editors” del volume, nel sottolineare i cambiamenti importanti che sta vivendo l’ospedale, indicano tre condizioni della vita ospedaliera indispensabili per garantire una risposta adeguata al bisogno. La prima riguarda la dignità e la libertà della persona, anche quando fragile e malata, la seconda riguarda l’orgoglio per la propria professionalità e funzione da parte dello staff degli operatori, la terza riguarda la funzione strutturale dell’ospedale, luogo di applicazione di conoscenze, di tecniche e di tecnologie, ma anche luogo di relazioni. Non si tratta di condizioni separate che richiedano iniziative di “umanizzazione”, ma di elementi essenziali per l’efficacia stessa dell’azione dell’ospedale. La presenza degli anziani fragili mette in evidenza le criticità ambientali, organizzative e culturali delle grandi aree di intervento (diagnostica, di cura chirurgica e medica) che devono adeguarsi perché l’ospedale sia “amico dell’anziano”, come recita la tabella che chiude il capitolo.
Lo sguardo poi si allarga a descrivere la situazione internazionale (a cura di Carlos Chiatti, Laura Cassetta, Andrea Corsonello, Silvia Bustacchini e Fabrizia Lattanzio per conto del gruppo di lavoro INRCA Ospedale a misura di Anziano), con l’analisi di tre modelli: le “acute care units for elderly” degli anglosassoni, l’ospedale per intensità di cure (l’ospedale di Rotterdam, le esperienze inglesi e di alcune regioni italiane), l’ospedale geriatrico (esperienze singole sia in Italia sia in altri paesi). Gli ingredienti dell’efficacia geriatrica sono indicati, al di là delle specificità dei singoli paesi, nella valutazione multidimensionale e nel collegamento con il territorio, accompagnati da altri aspetti importanti: il nursing, la gestione dei farmaci, l’attenzione agli aspetti ambientali.
La situazione italiana, di cui ci si occupano Francesco Barbabella, Carlos Chiatti, Mirko di Rosa, Fabrizia Lattanzio e Anna Banchero in un altro capitolo è ben illustrata da una quantità importante di dati sull’ospedalizzazione degli anziani, con una utilissima analisi del “Regolamento sui nuovi standard ospedalieri” approvato dalla Conferenza Stato Regioni il 5 agosto 2014 a cura di Anna Banchero che ha seguito l’evoluzione del documento in seno alla Conferenza. I diversi settori di attività dell’ospedale che coinvolgono i soggetti anziani sono analizzati in quattro successivi capitoli (Pronto soccorso a cura di Massimo Calabrò e Stefania Volpato, chirurgia a cura di Alessandro Mazzucco, geriatria per acuti a cura di Renzo Rozzini, Angelo Bianchetti e Marco Trabucchi, terapia intensiva e oncogeriatria a cura di Monica Torrini, Enrico Mossello e Niccolò Marchionni).
Gli autori di questi capitoli mantengono la prassi criticopropositiva del volume, fornendo, sia sulla base della letteratura sia di un’intensa esperienza vissuta “sul campo”, molte indicazioni, suggerimenti e soluzioni per migliorare la cura dell’anziano fragile in ospedale. Si arriva a ribaltare la visione di un ospedale “non adatto ai cronici” ma anzi si ribadisce come l’acuzie nel contesto di malattie croniche richieda alta specializzazione e intensività per essere risolta. Renzo Rozzini riporta che il 20% della popolazione ricoverata presso un’unità di Geriatria presenta un livello di gravità clinica che avrebbe potuto giovarsi del ricovero in un’unità dedicata. Per questi pazienti si sono individuate negli ultimi anni modalità assistenziali specifiche, orientate all’intensività organizzata, rivolte all’anziano complesso e critico, che hanno prodotto risultati sorprendenti sia in termini clinici (vite salvate in completa autosufficienza) sia economici (netta riduzione dei costi).
Aspetti più critici si affrontano nei successivi quattro capitoli (la persona con demenza in ospedale a cura di Antonio Guaita, l’ospedale ad alta intensità di cura di Roberto Bernabei e Pierugo Carbonin, l’ospedale iatrogeno a cura di Annalisa Grilli, Valeria Morichi, Andrea Corsonello e Antonio Cherubini, le riammissioni a cura di Giuseppe Bellelli, Domenico Picone, Giorgio Annoni e Claudio Maria Maffei). In effetti la presenza dei “più fragili fra i fragili”, come sono le persone con demenza, mettein evidenza, meglio di altre situazioni, i limiti dell’ambiente di cura ospedaliero, anche se questi malati rappresentano solo una piccola percentuale nelle diagnosi di dimissione. L’analisi sull’ospedale per intensità di cura di Roberto Bernabei e Pierugo Carbonin sembra confermare questi aspetti critici, invece di risolverli: a fronte di obiettivi dichiarati che dovrebbero favorire l’integrazione, la centralità della persona malata, l’assunzione della complessità clinica e assistenziale, in realtà non trova posto nessuno strumento di valutazione e di operatività che tenga conto della comorbilità e delle turbe funzionali dei pazienti anziani, in assenza di qualsiasi riferimento alla cultura geriatrica.
Non può quindi stupire un capitolo dedicato all’ospedale come luogo che fa ammalare gli anziani, un ospedale appunto “iatrogeno”: sindrome da immobilizzazione, lesioni da decubito, contenzione, delirium, dolore hanno spesso in sé questo marchio negativo della degenza ospedaliera. Di una vera e propria “post hospital syndrome” che colpisce i pazienti “cronici critici” parla il capitolo dedicato alle riammissioni ospedaliere, le cui cause sono in parte iatrogene e comunque in larga parte prevenibili. Il volume si chiude con due riflessioni sulla fase post acuzie del paziente anziano. La riabilitazione, innanzitutto, che viene analizzata da Bruno Bernardini indicando soprattutto un diverso atteggiamento verso la cronicità e dando indicazioni sul “triage” e la valutazione degli esiti riabilitativi. Chiarire che cosa significa oggi in Italia parlare di post acuzie e, ancor più difficile, di “cure intermedie” è il compito che affronta Franco Pesaresi nel capitolo conclusivo, ricco di dati di analisi sia della numerosità e tipologia dei letti ospedalieri, sia delle risorse dedicate, con una utile tabella di confronto fra lungodegenza post acuzie, cure intermedie, RSA.
Il quadro tracciato da questo volume sull’ospedale per gli anziani è certamente critico su molti aspetti, ma anche positivo e propositivo su altrettanti, con un equilibrio di dati e di esperienze, che risulta utilissimo per la consultazione ma anche gradevole e interessante per la lettura.
Il volume è acquistabile in edizione cartacea a 15,00 €, oppure liberamente scaricabile dal sito della Maggioli www.maggioli.it/rna
