La prova dei mezzi nella Long-Term Care in Europa

In Europa, l’Assistenza di lungo termine (Long-Term Care, LTC) viene erogata a tutti coloro che ne hanno bisogno senza alcuna limitazione oppure le dimensioni dell’assistenza sono sottoposte alla prova dei mezzi e quindi in qualche modo condizionate dal reddito del beneficiario?
La prova dei mezzi (o “means test”) consiste in una forma di valutazione da parte di un’autorità pubblica, della situazione economica di chi richiede una prestazione di assistenza o l’accesso a condizioni agevolate ad un servizio. Il termine “prova dei mezzi” riassume una serie di indicatori delle disponibilità economiche del soggetto richiedente (reddito individuale, reddito familiare, ricchezza); in base ai valori che tali indicatori assumono viene dichiarata l’esistenza del diritto di un soggetto a determinati trasferimenti monetari o servizi (Ferrera, 2006).
In Italia, la prova dei mezzi si effettua attraverso lo strumento dell’Indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) ma in Europa la verifica delle risorse economiche dell’utenza assume forme e contenuti estremamente diversificati.

La prova dei mezzi per la LTC nei diversi paesi

Non è facile fare un quadro dell’applicazione della prova dei mezzi nel settore dell’assistenza a lungo termine (LTC) sia perché le prestazioni sono numerose e non sempre trattate allo stesso modo, sia per la mancanza di una definizione comune delle stesse. Senza contare che spesso manca una legislazione specifica.
Detto questo, si può comunque affermare che la prova dei mezzi viene utilizzata nella maggioranza dei paesi europei. Per la precisione, viene usata in 21 paesi, ma 13 di questi la applicano solo in modo parziale. In 10 paesi invece la prova dei mezzi non viene usata (Bulgaria, Danimarca, Estonia, Finlandia, Grecia, Islanda, Lussemburgo, Norvegia, Svezia, Olanda) (tabella.1).

La prova dei mezzi viene usata da una minoranza di nazioni per stabilire il diritto alle prestazioni di LTC (8: Croazia, Cipro, Germania, Lituania, Repubblica Slovacca, Regno Unito, Romania, Svizzera), mentre viene largamente usata da 12 nazioni per definire l’ammontare della prestazione in relazione al reddito del beneficiario. Di queste ultime, la Lituania, la Repubblica Slovacca e il Regno Unito usano la prova dei mezzi anche per stabilire l’ammissione al beneficio. Altri tre paesi (Ungheria, Irlanda e Slovenia) utilizzano la prova dei mezzi per definire l’ammontare del copayment della prestazione a carico del beneficiario.

In sostanza, prevale largamente (75% dei paesi) l’idea di garantire a tutte le persone che ne hanno bisogno, indipendentemente dal reddito, l’accesso alle prestazioni di LTC affidando però alla prova dei mezzi il compito di determinare l’ammontare del beneficio, in modo inversamente proporzionale al reddito.

La situazione dell’Italia è difficile da sintetizzare perché ogni prestazioni ha le sue regole. La prestazione più importante, l’indennità di accompagnamento, non prevede l’uso della prova dei mezzi. La stessa cosa vale anche per l’ADI garantita dalle ASL. Tutte le altre prestazioni, come il SAD, l’assegno di cura, l’assistenza semiresidenziale e l’assistenza residenziale vengono fornite sulla base di regole approvate da ogni singola regione o dai singoli comuni. Una realtà estremamente differenziata che è possibile sintetizzare rappresentando – nella tabella 2 – solo le ipotesi che sono prevalenti.

Per l’assegno di cura, nelle diverse regioni italiane, la prova dei mezzi viene utilizzata per definire il diritto alla prestazione. Viene stabilita una soglia ISEE superata la quale si perde il diritto alla prestazione.
La situazione del Servizio di assistenza domiciliare (SAD) dei comuni è molto più differenziata. La soluzione largamente più diffusa è quella che vede la definizione della quota di compartecipazione alla spesa da parte del beneficiario della prestazione in fasce crescenti in base al reddito ISEE posseduto.
Per l’accesso alle strutture semiresidenziali e residenziali per anziani, invece, in genere non ci sono fasce di compartecipazione ma la definizione di una soglia di reddito ISEE al di sotto del quale, in virtù di una sostanziale insufficienza del reddito posseduto, si ha diritto ad una compartecipazione alla spesa da parte del comune di residenza (tabella 2).
La situazione italiana è dunque molto frammentata: per sei diverse prestazioni abbiamo quattro diverse situazioni.

Volendo provare a sintetizzare il quadro europeo assumendo come punto di riferimento i sistemi di welfare¹, potremmo dire che, per i paesi in cui l’assistenza a lungo termine è parte di un sistema di welfare di tipo assicurativo (Belgio, Grecia), la prova dei mezzi non viene applicata o viene applicata parzialmente, ma ci sono eccezioni (Lettonia). La prova dei mezzi è normalmente esclusa dai paesi che offrono un sistema di welfare di tipo universalistico (modello della Sicurezza sociale) (Danimarca, Finlandia, Lussemburgo, Olanda, Norvegia, Svezia), anche se sono segnalate eccezioni (ad esempio Ungheria, Malta). In alcuni paesi in cui non esiste uno specifico regime di assicurazione per l’assistenza a lungo termine (Cipro, Ungheria, Lettonia) o dove l’assicurazione è integrata dal sistema dell’assistenza sociale (Polonia, Portogallo, Romania, Slovenia), la prova dei mezzi, invece, si applica.  Alcuni paesi si basano su un sistema in cui si intrecciano sia il modello dell’assicurazione sociale che quello dell’assistenza sociale, con alcuni benefici sottoposti alla prova dei mezzi ed altri benefici non sottoposti alla prova dei mezzi (Germania, Irlanda, Slovacchia) (Missoc, 2013).

Le risorse prese in considerazione per la prova dei mezzi

E’ frequente che le risorse prese in considerazione per la prova dei mezzi per l’accesso alla LTC dipendano dal modo in cui il rischio ad essa connesso viene considerato: se è visto come un rischio in quanto tale o se è incluso nel sistema sanitario o di vecchiaia, la valutazione dei mezzi può variare. I dati disponibili forniscono alcuni esempi di come la valutazione dei mezzi venga applicata ai beneficiari di LTC sottoposti alla prova dei mezzi. Una certa quantità di beni immobili è ignorata in alcuni paesi (ad esempio Irlanda), mentre in altri paesi, tutte le risorse sono prese in considerazione (ad esempio Croazia) o i beni non devono superare un certo limite (ad esempio Belgio, Spagna, Slovacchia, Regno Unito).
La maggior parte dei paesi esclude una parte delle risorse del richiedente dalla prova dei mezzi. Questo accade anche in Italia, dove alcune prestazioni assistenziali importanti come l’indennità di accompagnamento non sono prese in considerazione.

Prova dei mezzi individuale o familiare?

La prova dei mezzi può valutare le risorse individuali o quelle dell’intera famiglia. Le soluzioni messe in atto dai diversi paesi dipendono dalla tipologia del sostegno pubblico che può presentarsi come sussidiario all’intervento della famiglia o di altri parenti. L'”approccio sussidiario” implica che il sostegno sociale pubblico venga previsto solo se nessun altro appartenente alla famiglia o altro parente può affrontare le necessità.
Secondo i dati disponibili, la maggior parte dei paesi che applicano la prova dei mezzi per le prestazioni di LTC favoriscono la valutazione del reddito familiare. Questo ha a che fare con il fatto che il sostegno pubblico è di solito sussidiario. La prova dei mezzi può anche essere di più vasta portata ed applicarsi ai parenti che non vivono nella stessa abitazione.
Negli schemi universalistici, invece, è più probabile che il diritto alla prestazione sia stabilito sulla base delle risorse del singolo, ma in genere non vi è alcuna prova dei mezzi.
Anche in Italia, in base al D.P.C.M. 159/2013 e s.m.i., la prova dei mezzi si riferisce ai redditi familiari, anche se poi per le prestazioni socio-sanitarie e per le prestazioni residenziali viene ridefinita in modo specifico la composizione del nucleo familiare.

L’impatto della prova dei mezzi sul diritto e sull’ammontare del beneficio

L’impatto della prova dei mezzi sul diritto e sull’ammontare del beneficio è variabile tra i paesi e, in alcuni casi, anche all’interno di uno stesso paese (come avviene per alcune prestazioni in Italia). I due principali modelli applicativi della prova dei mezzi sono:

1. modello del “ciglio del dirupo”;
2. modello della diminuzione dei benefici.

Modello del “ciglio del dirupo”
La prova dei mezzi è talvolta associata con un potenziale effetto acuto, denominato “ciglio del dirupo”. In questo modello, i richiedenti con reddito o patrimonio al di sopra di un livello di soglia non sono ammissibili al sostegno, mentre quelli il cui reddito o patrimonio sono al di sotto del livello di soglia ricevono il pacchetto completo. Di conseguenza, alle persone il cui reddito è leggermente al di sopra di una soglia viene negato il beneficio mentre quelli il cui reddito è appena sotto lo stesso tetto possono godere appieno del beneficio. Esistono solo due categorie di richiedenti: coloro che sono ammissibili al beneficio e quelli che non lo sono.
In Europa non è questo il modello applicativo più diffuso.

Modello della diminuzione dei benefici
Il sistema della riduzione delle prestazioni è di gran lunga la tecnica più diffusa nei paesi europei.
Alcuni paesi hanno sviluppato in alternativa (o in aggiunta) un sistema in cui la prova dei mezzi cerca di evitare l’effetto “ciglio del dirupo” attraverso la creazione di meccanismi di riduzione dei benefici in base al reddito disponibile. Il collegamento dell’importo del beneficio con le risorse disponibili dell’utente consente un’equa ridistribuzione delle risorse pubbliche tra i richiedenti senza inibire altri obiettivi. Uno degli aspetti interessanti della tecnica della diminuzione è la flessibilità. Cerchiamo di introdurre i principali metodi utilizzati:

• La creazione di diverse fasce di risorse. Una quantità di beneficio, inversamente proporzionale alle risorse disponibili, sarà distribuito in modo uniforme a ciascuna fascia. Alla fine può anche essere previsto che le persone con il reddito più alto non riceveranno alcun beneficio.
• Il beneficio viene ridotto proporzionalmente all’aumentare del reddito del beneficiario. La proporzione di riduzione è la velocità con cui il beneficio viene ridotto per tener conto dell’ammontare dei redditi. Per esempio, se il parametro è del 60%, significa che il beneficio sarà ridotto del 60% per ogni reddito ulteriore rispetto alla soglia. Ad esempio, se il reddito aumenta di 100 euro, 60 € saranno ritirate dal beneficio.
• La realizzazione di benefici differenziati. Questo metodo non si applica nei sistemi di Long-Term Care. E’ invece usato frequentemente nelle prestazioni di lotta contro la povertà. Lo scopo del beneficio è quello di integrare le risorse del richiedente in modo tale che un livello minimo venga raggiunto da tutti.

Per le prestazioni di assistenza a lungo termine, la prova dei mezzi è legata in alcuni paesi all’ammontare del beneficio (ad esempio Finlandia, Francia, Slovacchia): c’è una relazione inversa fra reddito ed importo della prestazione, ma non fino al punto di perdere il diritto. Per esempio, la parte del reddito della persona che supera una determinata soglia viene detratta dall’indennità (ad esempio Belgio). Un’altra possibilità è che l’importo del pagamento viene fissato sulla base del reddito dell’utente per assicurare che conservi una quantità minima del proprio reddito dopo aver pagato la retta nelle strutture residenziali (ad esempio repubblica Ceca).

Nella LTC prevale il meccanismo della riduzione. Ciò implica che il beneficio previsto dalla legge sottoposto alla prova dei mezzi viene impostato come importo massimo (per il diritto) che viene fornito integralmente quando le risorse complessive sono pari a zero. La diminuzione dei benefici in base al reddito ha lo scopo di realizzare una più equa ridistribuzione delle risorse, ma occorre tener conto anche degli inconvenienti relativi all’attuazione di questo ultimo metodo che sono relativi agli alti costi amministrativi e alle difficoltà di comprensione del meccanismo da parte dei beneficiari.

Conclusioni

Nell’uso della prova dei mezzi per le prestazioni di LTC, ogni paese ha scelto la propria strada ma si evidenziano caratteristiche comuni.

In Europa, prevale largamente l’ipotesi in cui il reddito dei beneficiari è utilizzato per determinare, in modo inversamente proporzionale, l’ammontare dei benefici da erogare.

Una convergenza si registra anche nel campo di applicazione dei redditi delle singole persone: l’approccio collettivo/familiare prevale. Ai fini della prova dei mezzi, la stragrande maggioranza dei paesi europei richiede che i redditi del richiedente e quelli della sua famiglia devono essere combinati.

Un’altra tendenza condivisa riguarda l’impatto della soglia di reddito sui benefici. Sulla base della distinzione tra l’effetto “ciglio del dirupo” e i metodi della “diminuzione”, quest’ultimo è largamente preferito. Il metodo della diminuzione ha lo scopo di favorire un’equa ridistribuzione delle risorse.

Foto di SofieLayla Thal da Pixabay

1. La letteratura sulle politiche sociali ha individuato tre diversi modelli di welfare:
   1) L’Assistenza sociale che comprende tutti quegli interventi a carattere condizionale e spesso discrezionale, volti a rispondere in modo mirato a specifici bisogni individuali o a categorie circoscritte di bisognosi;
   2) L’Assicurazione sociale (obbligatoria) che connota un tipo di intervento pubblico imperniato sull’erogazione di prestazioni semi-standardizzate in forma tendenzialmente automatica e imparziale, sulla base di precisi diritti/doveri individuali come il pagamento di contributi e secondo modalità istituzionali altamente specializzate e centralizzate;
   3) La Sicurezza sociale che è caratterizzata da copertura universale (estesa a tutti i cittadini) e prestazioni uguali per tutti (senza differenziazioni di accesso e di trattamento in campo sanitario e a somma fissa per quanto riguarda i trasferimenti monetari). Rispetto all’assicurazione sociale si differenzia anche per l’assenza di collegamento fra la fruizione dei benefici e la partecipazione specifica al loro finanziamento da parte dei beneficiari (Ferrera, 2006).