L’Ospedale Diurno Geriatrico: un modello, un’esperienza di intervento riattivativo

Introduzione

L’ospedale Diurno Geriatrico, pur nella necessità di rinnovarsi, svolge tutt’oggi un ruolo specifico all’interno della rete dei servizi per gli anziani (Black, 2000). La sua origine lontana è nella Russia del 1917, per i malati di mente, ma la sua applicazione in geriatria è soprattutto nel secondo dopoguerra, nel servizio sanitario della Gran Bretagna (attualmente in quel paese se ne contano più di 1300).

Oggi definire che cosa è un day hospital geriatrico (G_DH) non è semplice, potendo poco affidarsi alle definizioni: la difficoltà di definizione lessicale per i servizi socio sanitari è massima, espressione della confusione legislativa che contraddistingue questo secolo italiano¹.

Nel mondo non siamo però soli, perché anche la letteratura geriatrica e riabilitativa internazionale presenta modelli operativi fra loro assai distanti; e con lo stesso termine “Day Hospital” si sono nel tempo disegnate realtà molto diverse: da programmi settimanali di cammino e socializzazione, quindi un centro sociale o poco più (Woodford-Williams, 1962) a programmi di riabilitazione da unità intensiva (Cummings, 1985). Non stupisce perciò che alcuni autori abbiano sostenuto l’inefficacia dell’intervento del Day Hospital Geriatrico (Siu, 1994), per altro in contrasto con le conclusioni di altri (Richardson, 1995).

Nonostante l’uso del termine per una serie di interventi di tipo diagnostico, o di mini interventi specialistici nell’ospedale per acuti, in maggioranza il modello “geriatrico” viene accostato a quello “riabilitativo”, configurando quindi una modalità operativa fortemente orientata agli aspetti funzionali e dalla promozione dell’autonomia, come appare negli studi selezionati da una “Cochrane review” dedicata al tema (Forster A, 2000). In essa si affrontano i dubbi sull’efficacia del servizio, revisionando 12 studi (22 G_DHs e 2867 pazienti) che lo confrontano con altri tipi di cure, soprattutto domiciliari. Non si evidenziano differenze a lungo termine per quanto riguarda la sopravvivenza; il G_DH garantisce risultati migliori, in confronto alle cure non globali, se oltre alla mortalità si considerano altri esiti negativi al follow up, (RR².=0.73; CI:0.53-1; P<0.05), compresi gli aspetti legati all’autonomia (RR: 0.60; CI: 0.38-0.97; P<0.05).

La Cochrane conclude che il G_DH è più efficace del non intervento ma i suoi vantaggi rispetto ad altri servizi non sono chiari. Risulta però chiara anche una accentuata diversità operativa fra i vari servizi posti a confronto. E’ utile perciò proporre una definizione operativa, a partire dalla esperienza dell’Ospedale Diurno dell’Istituto Golgi, che opera dal 1979.

Definizione del modello

La definizione data dalle “Linee Guida” elaborate dal nostro gruppo (Trabucchi M, 1998) è la seguente “Il Day Hospital geriatrico (DH-G) è un servizio a connotazione prevalentemente sanitaria, inserito nella rete extraospedaliera dei servizi per l’anziano. E’ l’interfaccia degli Istituti di Riabilitazione (ex art. 26 della Legge 833/78) con l’Ospedale, il domicilio, i servizi territoriali e le strutture residenziali e svolge funzioni di riabilitazione (oltre che di mantenimento) ma anche di prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie caratteristiche dell’età geriatrica e della disabilità che ne deriva”.

Il “paziente tipo” del DH-G è l’anziano “fragile”, a rischio di perdita di autonomia a causa di malattie croniche che, nella loro fase preclinica o clinica, iniziano a determinare un danno funzionale. Al DH-G afferiscono anche gli anziani con malattie conclamate, in fase stabilizzata, che condizionano una disabilità lieve-moderata (eccezionalmente anche grave) in fase di peggioramento (Cairati, 2002). In sintesi l’ospedalizzazione diurna consente:

• di assicurare un approccio globale di una intera equipe di cura senza la necessità del ricovero notturno;
• di non separare del tutto un anziano dal suo ambiente di vita;
• di diminuire i costi dell’assistenza, riducendo perciò la percezione di gravità della malattia.

Gli obiettivi dell’ospedale diurno definiti dalle già citate “Linee Guida”, suddivisi per le due funzioni principali individuate (A -Funzioni diagnostico/valutative; B -Funzioni terapeutica e riabilitativa) con gli schemi procedurali, sono riportate in Tabella 1.

Modalità di funzionamento del Day Hospital dell’Istituto Geriatrico Golgi

Il Day hospital dell’Istituto Golgi cura in media 30 persone al giorno (28,81 nel 2004), con 400 ricoverati/anno, con degenze di poco inferiori ai 20 giorni effettivi di presenza. Funziona dal lunedì al venerdì, dal mattino a metà pomeriggio, assicurando il trasporto da e per il domicilio. Occupa una superficie di oltre 2000 mq che comprende: ambulatori, 2 palestre (una motoria e una per la terapia occupazionale); box per trattamenti individuali, zona accoglienza; sala prelievi; sala pranzo; bagni. Può usufruire di una serie di consulenze specialistiche e assicura tutte le valutazioni diagnostiche strumentali necessarie.

All’ingresso vi è la compilazione di una cartella clinica studiata ad hoc e la degenza viene seguita con il diario clinico, con annesse le risultanze diagnostiche. La valutazione multidimensionale coinvolge varie figure dello staff e prevede l’uso di scale validate, molto note:

• funzionale: Indice di Barthel (0-100), IADL (0-8) (Lawton, 1969)
• stato cognitivo: Minimental State examination (0-30) (Folstein, 1975)
• tono dell’umore: Geriatric Depression Scale (0-32) (Brink, 1982)
• equilibrio e cammino: Tinetti Gait and Balance scale (0-28) (Tinetti, 1988)
• percezione dello stato di salute: analogo visivo (scala analogica da 0 a 10)(Editorial, 1988)
• vengono inoltre registrati alcuni indici clinici e sociali.

Nel DH operano: 2 medici geriatri (parzialmente impegnati anche in servizi ambulatoriali e di guardia per l’istituto), 2 infermieri, 4 fisioterapisti, un terapista per la terapia occupazionale, 3 ausiliari che fanno anche da accompagnatori per il viaggio. Al di là del funzionamento solo diurno, le modalità operative hanno tratti in comune con la pratica ospedaliera e tratti originali che si possono così definire:

Il flusso dei parenti è sempre molto alto per lo scambio di informazioni relative ai congiunti ricoverati. Questa è un’attività intensa che, aggiunta ai contatti con i medici, implica un piano organizzativo appropriato.

Popolazione

Per dare un’idea dei fruitori del DH-G si sono analizzate le caratteristiche di 1373 persone ammesse al day hospital dell’istituto Golgi fra 1999 e il 2003. Il 69,2 erano donne, con età di 77,22 anni (ultra 80enni: 35%).

In buona sintesi il profilo più rappresentativo dell’utente che frequenta l’Ospedale Diurno è descritto dal seguente esempio: Donna di 78 anni sofferente di una patologia osteoarticolare, come prima diagnosi, cui si associa un’altra patologia osteoarticolare, e cardiovascolare. Sul piano funzionale presenta una dipendenza minima (Indice di Barthel=89); con appena sufficienti abilità motorie (Tinetti Test Totale=19); buona competenza cognitiva (MMSE=26); moderatamente depressa (GDS=12), ha una mediocre percezione del proprio stato di salute (analogo visivo=5,29) e assume 5 farmaci al giorno. Per quanto riguarda la composizione dell’utenza in base alla prima diagnosi, la patologia osteoarticolare è la più frequente (53.7%). Al secondo posto è la patologia cardiovascolare (17.5%), mentre la Neurologica è al terzo posto (10%). Gli anziani sono indirizzati al DH_G principalmente dal medico di famiglia (57%), dai Consultori Geriatrici (31%), un servizio presente con una operatività originale da 25 anni (Colombo, 1998) infine, e da altri servizi, soprattutto ospedale e reparti di degenza riabilitativa (12%) (vedi figura 1). Ne emerge complessivamente il quadro di persone che non hanno perso l’autonomia nelle attività quotidiana ma che, per i problemi motori e le varie patologie, sono a forte rischio di perdere l’autosufficienza.

Day Hospital geriatrico: analisi dei risultati

Il confronto fra le valutazioni all’ingresso e alla dimissione (come riportato nella tabella 2) dimostra che il guadagno maggiore si ha per gli aspetti funzionali di “performance” come il Tinetti Test (+14,5%) e per gli aspetti di percezione della salute (analogo visivo: +36,5%): dato ottenuto compilato solo da una metà di pazienti sia in ingresso che in uscita, tuttavia confermato dalla riduzione di 1,2 punti della GDS. L’autonomia nella vita quotidiana sembra migliorare di poco (+4 %): ma se ci si riferisce più correttamente al recupero percentuale del potenziale riabilitativo [cioè quanto del massimo ottenibile è stato effettivamente ottenuto= [(barthel dimissione – barthel ingresso)/(100 – barthel ingresso)*100] si ottiene il 34%.

Occorrerebbe aggiungere una parola sui costi, su cui anche la già citata Cochrane review pone qualche dubbio. Attualmente il Day Hospital viene pagato 60,52 €/die per paziente. Sono compensi che a malapena permettono di offrire il minimo, e oggi per la qualità delle cure offerte, si tratta di un servizio in perdita. Studi accurati condotti in altri paesi ma con modelli operativi simili ai nostri, ad esempio in Quebec, su 151 DH-Geriatrici, dimostrano che per ogni dollaro investito il servizio sanitario ha risparmiato 2,14$ (CI: 1.72-2.56) (Tousignant M, 2003).

Commento e conclusioni

L’esperienza qui presentata propone un modello fortemente orientato sulla ripresa funzionale e sull’approccio multidimensionale. Oggi, che questi termini sono un pò inflazionati, vanno precisati sottolineando che nel nostro DH-G tutto, dall’ambiente fisico alla composizione dell’equipe, alle modalità di relazione, cerca di tradurre in pratica costante questo approccio.

I dati presentati dimostrano che i miglioramenti sono ottenibili e dimostrabili proprio sul piano delle prestazioni fisiche e su quello del miglioramento clinico, oltre al miglioramento soggettivo e psicologico, da non sottovalutare. In un’inchiesta nel territorio sulla qualità dei servizi sanitari, condotta dal “movimento dei diritti del malati”, il nostro DH-G è risultato al primo posto con il 100% di gradimento espresso da chi lo ha conosciuto. Di recente (2005) una inchiesta condotta tra i medici di medicina generale presenti ad un incontro di aggiornamento, ha confermato questo dato di gradimento totale. Il successo ampio dell’intervento del Day Hospital di Abbiategrasso è anche la validazione di un modello operativo di tipo “intensivo-riabilitativo”, con una forte integrazione con i servizi sanitari del territorio, con in più un approccio di tipo globale, che interviene sulle varie dimensioni della salute dell’anziano.

La persona quindi è al centro di una equipe complessa, multiprofessionale, e non viceversa. Il “segreto” del successo di questo Day Hospital sta probabilmente qui, in questa rivoluzione di prospettiva e di indicatori: il malato e non lo staff al centro dell’organizzazione di cura; la salute e non la malattia come indicatore principale dell’intervento; la misurazione dei risultati come verifica costante dell’efficacia del servizio.

1. Ne è un esempio recente anche l’ultima legge regionale lombarda sulla riabilitazione (d.g.r. 16 dicembre 2004, n. 19883 “Riordino della rete delle attività di riabilitazione”, pubblicata sul B.U.R.L. del 31 dicembre 2004, 5° supplemento straordinario al n. 53 ) ammirevole per la creatività applicata al tema: si parla di “diurno continuato” con 4 livelli di cura, ma anche di “day hospital” di due livelli (riabilitazione generale geriatrica o specialistica), quindi 5 modalità di cura. Per altro con due diversi assessorati che si dividono i riferimenti organizzativi della riabilitazione
2. 2RR=Rischio Relativo; è il rapporto fra il numero di eventi (l’incidenza negli studi longitudinali; prevalenza negli studi caso controllo) negli individui esposti a un certo fattore o trattamento (per esempio frequentare il G_DH) e quello negli individui non esposti. Esprime in altre parole il numero di volte in più (>) o in meno (<) che un evento/malattia si verifica in un gruppo rispetto all’altro. Un rapporto di rischio di 1 indica che il rischio che si verifichi l’evento nei 2 gruppi è uguale. Un rapporto di rischio>1 indica che nel gruppo dei trattati o esposti il rischio del verificarsi dell’evento è superiore rispetto al gruppo di controllo; il contrario se il RR è <1. Per “CI” si intende “l’intervallo di confidenza” cioè i valori entro i quali abbiamo la probabilità del 95% di trovare un valore valido per tutta la popolazione.
   Formula: (n°casi malati/n° casi sani) x (n° controlli sani/n° controlli malati)