La valutazione del dolore nei pazienti anziani può risultare complessa data la presenza di un possibile stato di decadimento cognitivo, dovuto a patologie neurodegenerative come la demenza. In questi casi, data la difficoltà, per il paziente, di riferire il dolore e la sua entità, tale fenomeno rischia di essere sottovalutato e trattato inadeguatamente. A complicare il quadro sono gli stessi segni comportamentali di demenza o i sintomi psicologici come confusione, agitazione, aggressività, allucinazioni che possono oscurare la presenza di dolore; in queste condizioni il dolore può essere segnalato dal paziente attraverso altri segni come pianto, smorfie del viso, assenza di riposo, lamentele o chiamate persistenti. La difficoltà di interpretazione del livello di dolore in nei pazienti affetti da demenza è quindi molto elevata e, per tale ragione, è necessario sviluppare un attento atteggiamento di ascolto, osservazione da parte di chi se ne prende cura, utilizzando anche idonei strumenti di valutazione.
La complessità nell’identificare accuratamente la presenza del dolore nei pazienti con demenza solleva dei dubbi sulla validità degli strumenti attualmente esistenti. Sono state pubblicate un gran numero di revisioni sistematiche che analizzano il valore relativo e la forza delle prove degli strumenti esistenti. Le proprietà psicometriche e discriminatorie e l’utilità clinica degli strumenti attualmente disponibili non sono ancora chiari. Di conseguenza, non vi è una chiara guida per il personale sanitario sulla valutazione efficace del dolore nei pazienti con decadimento cognitivo; lo scopo del presente elaborato è pertanto quello di analizzare le scale di valutazioni attualmente esistenti.
Materiali e metodi
È stato identificato un quesito di ricerca attraverso la metodologia PICO. È stata quindi condotta una ricerca nella banca dati Medline combinando le parole chiave “pain assessment”, “pain measurement”, “cognitive impairment”, “dementia” e “cognitive dysfunction” nella seguente stringa: [“pain measurement” OR “pain assessment) AND (“dementia” OR “cognitive impairment” OR “cognitive dysfunction”)]. Sono state prese in considerazione esclusivamente revisioni sistematiche.
Gli articoli visionati emersi dalla stringa di ricerca sono stati in tutto 9. Di questi solo uno è stato arruolato per lo studio in oggetto (Lichtner V., et al. “Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools”). I rimanenti 8 articoli sono stati scartati: nello specifico 7 risultati non pertinenti e uno perchè prendeva in considerazione l’utilizzo di un solo strumento tra quelli disponibili in letteratura. L’articolo ha evidenziato 23 revisioni potenzialmente idonee per l’inclusione; 13 sono state escluse in quanto non fornivano dati sulle proprietà psicometriche degli strumenti. I 10 articoli rimanenti riportavano i dati di otto revisioni (vedi tabella 2). Ogni revisione inclusa in questa meta-revisione comprende tra 8 e 13 strumenti; i più frequentemente utilizzati sono le scale Abbey Pain Scale, NOPPAIN, PACSLAC, PADE, CNPI e PAINAD. Non tutte le revisioni hanno reso esplicito la metodologia di analisi delle scale considerate.
In totale nelle revisioni sono stati analizzati ben 28 strumenti di valutazione del dolore di cui 9 strumenti (Abbey Pain Scale, ADD Protocol, CNPI, DS-DAT, Doloplus-2, NOPPAIN, PACSLAC, PADE, PAINAD) sono stati valutati in 5 o più revisioni, uno strumento (MOBID) è stato valutato in 3 revisioni, 3 strumenti (elenco di controllo del comportamento, strumento di comportamento del dolore osservazionale e PATCOA) sono stati valutati in 2 revisioni e i restanti 15 strumenti sono stati valutati in una revisione ciascuno. La segnalazione del contenuto degli strumenti e dell’uso previsto è stata effettuata in modo diverso in ogni revisione rendendo così difficile fornire un riepilogo descrittivo comparativo completo per tutti i 28 strumenti.
Tra gli strumenti selezionati dalle revisioni come possibili migliori candidati, anche se su prove limitate, vi sono: DS-DAT, Doloplus 2, Mahoney Pain Scale, PACSLAC, PAINAD, Abbey Pain Scale ed ECPA. Il protocollo ADD è in letteratura l’approccio più completo per l’identificazione del dolore. Gli studi sono sostanzialmente concordi sulla capacità dei pazienti con demenza lieve o moderata di verbalizzare in modo affidabile il loro dolore; per questo si suggerisce l’utilizzo di scale osservative esclusivamente nei casi di demenza avanzata, laddove non sia possibile verbalizzare in modo affidabile il dolore.
Analisi critica
Adottando il protocollo di revisione PRISMA, possiamo affermare che la revisione sistematica presa in considerazione è basata su studi di moderata qualità. Non tutte le revisioni hanno reso esplicita la loro valutazione della qualità degli studi, il rischio di parzialità o una valutazione delle scale considerate. Vi sono prove limitate su affidabilità, validità, fattibilità e utilità clinica degli strumenti tanto che nessuno strumento è stato raccomandato. La scala PAINAD, comunque, ha dimostrato risultati positivi in termini di affidabilità e validità: i punteggi ottenuti attraverso la PAINAD hanno la più alta correlazione con le valutazioni infermieristiche e mediche. Pertanto, in ottica di applicabilità1, è stato preso in considerazione questo strumento.
Raccomandazione clinica
La comparazione tra le differenti scale presenti in letteratura non sembra evidenziare uno strumento con maggiore affidabilità e validità rispetto agli altri. Per gli assistiti con decadimento cognitivo moderato-medio sembra appropriato l’utilizzo di scale di self-report del dolore di natura verbale o visuale. Nell’ottica di utilizzo di uno strumento unico e condiviso per la valutazione comportamentale del dolore, da utilizzarsi nella persona con decadimento cognitivo severo, sembra essere adeguato l’utilizzo della scala PAINAD.
La scala PAINAD può potenzialmente migliorare le pratiche di gestione del dolore senza impattare in modo significativo sul carico di lavoro, dato che rappresenta uno strumento sensibile per la rilevazione del dolore negli adulti con decadimento cognitivo con alta sensibilità, discreta semplicità di utilizzo e tempi brevi di somministrazione. Sono necessari però ulteriori studi per testarne l’utilizzo con campioni di dimensioni maggiori, dopo appropriato training degli operatori coinvolti e predisposizione di un adeguato sistema di documentazione.
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Note
Bibliografia
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