Il Documento LEA sulle prestazioni residenziali e semiresidenziali per anziani

La commissione LEA, a seguito di un lungo lavoro istruttorio, ha approvato nel maggio 2007 un documento di riordino e classificazione delle prestazioni residenziali (www.ministerosalute.it/imgs/C_17_ pubblicazioni_646_allegato.pdf). La difficoltà del lavoro è stata essenzialmente dovuta al fatto che il sistema residenziale, sviluppatosi in Italia a seguito delle previsioni dell’art.20 della legge finanziaria del 1988, ha avuto una crescita rapida ma disordinata, con forti disomogeneità regionali e con livelli di tutela e di offerta non sempre adeguati. Alla base di questi problemi c’è probabilmente l’assenza di una regolamentazione nazionale di questo settore, che pure registra ormai un numero di posti letto superiore a quelli ospedalieri.

Con l’obiettivo di colmare questi vuoti, la Commissione LEA è stata chiamata a produrre un documento di indirizzo che fornisse elementi per la corretta individuazione delle prestazioni all’interno del perimetro di copertura del SSN. È stato quindi affrontato il tema della definizione di “prestazioni residenziali” che sono rivolte a situazioni in cui coesistono, con diversa graduazione ed interconnessione, il problema della non autosufficienza e della non assistibilità a domicilio. I due parametri non sono assoluti ed esclusivi in quanto una persona gravemente non autosufficiente può risultare assistibile a domicilio in particolari condizioni di supporto familiare e di assistenza domiciliare; viceversa, una persona anche parzialmente non autosufficiente può risultare non assistibile a domicilio in assenza di un supporto familiare adeguato. In ogni caso, l’opzione residenziale va considerata come una subordinata rispetto ad una adeguata organizzazione dell’assistenza a domicilio e, contestualmente, come un diritto per tutti coloro per i quali l’opzione domiciliare non sia praticabile.

Definizione di prestazione residenziale

Altro tema rilevante è quello della appropriata graduazione dell’impegno assistenziale, che deve essere tarato essenzialmente sui diversi bisogni sanitari dell’ospite assumendo che ogni struttura deve comunque essere in grado di gestire in modo adeguato, per tutti gli ospiti, il problema della non autosufficienza e gli aspetti di cura della persona, rispetto della dignità e socializzazione. Sebbene questo approccio possa apparire scontato, la realtà è che troppe regioni hanno focalizzato solo sulla “misura” della non autosufficienza le griglie di accesso e la gradazione delle cure.

La commissione ha invece condiviso l’idea di andare oltre la semplice applicazione di una scala ADL, prevedendo che ogni paziente venga valutato con uno strumento di Valutazione Multidimensionale (VMD) validato in grado di guidare la costruzione di un piano di assistenza e di produrre un indice sintetico di case-mix assistenziale, capace di leggere bisogni sanitari e fragilità e di tradurli in standard assistenziali. Gli strumenti individuati dalla commissione per la valutazione degli anziani sono quelli testati dal Mattone n.12 e proposti come base per il nuovo flusso informativo della residenzialità: VAOR-RUG/SVAMA/SOSIA/AGED.

La graduazione dell’impegno assistenziale, che viene valutato sul paziente attraverso gli strumenti di VMD indicati, comporta differenti livelli di intensità di cure che sono stati semplificati in quattro tipologie di prestazioni identificate con i medesimi codici di attività individuati dal Mattone n. 12. La scelta dei “codici” consente di non interferire con le diverse classificazioni e nomenclature regionali esistenti; appare tuttavia evidente come le prestazioni R1 siano riconducibili a nuclei speciali per pazienti in stato vegetativo, le prestazioni R2 siano riconducibili al modello di RSA adottato dalla maggioranza delle regioni, le prestazioni R2 D siano riferibili ai Nuclei Speciali Alzheimer,le prestazioni R3 siano riferibili alla tipologia “Residenza Protetta”. Più semplice la classificazione delle prestazioni semiresidenziali riferite ai Centri Diurni generici (SR) e ai Centri Diurni Alzheimer (SRD) (Tab.1).

Una parte rilevante della discussione è stata dedicata alla rilettura delle prestazioni residenziali nell’ambito di un modello integrato di continuità di cure. A giudizio della commissione, le cure residenziali si collocano, in parallelo con quelle domiciliari, lungo un percorso di Acuzie/Post-acuzie/Cronicità che individua precisi livelli di assistenza e di appropriatezza. La post-acuzie è di competenza del sistema della riabilitazione/lungodegenza, mentre la gestione delle problematiche assistenziali nei quadri di relativa stabilità è di pertinenza del sistema residenziale. È evidente che moduli di riabilitazione intensiva e di lungodegenza possono essere realizzati anche in strutture extra-ospedaliere, purchè dotate dei necessari requisiti impiantistici e diagnostici, oltre che degli standard assistenziali. In ogni caso,i moduli residenziali di riabilitazione post-acuzie devono avere percorsi autorizzativi, standard, protocolli, flussi informativi del tutto autonomi e distinti dalle strutture residenziali destinate alla semplice assistenza a medio-lungo termine della persona non autosufficiente. L’utilizzo del flusso SDO e dei codici 56 e 60,anche in sede extraospedaliera, sono la base per questa differenziazione, mentre la gradazione su più livelli di intensità di cura e di finalità terapeutiche è la base per inquadrare in modo corretto la riabilitazione estensiva.

Chiarita la possibile confusione con le prestazioni di riabilitazione, un contributo fondamentale del documento è riferito alla caratterizzazione delle prestazioni residenziali identificabili come intensive ed estensive, piuttosto che di mantenimento. In questo ambito il concetto di “intensività” non può essere riferito ad una fase temporale predefinita del trattamento, ma all’entità delle risorse sanitarie necessarie per garantire una adeguata assistenza, anche nel lungo termine.

La identificazione delle 4 tipologie di prestazioni residenziali (R1, R2, R2D, R3) e di 2 delle prestazioni semiresidenziali (SR e SRD), consente quindi di definire sottolivelli di assistenza che individuano le cure intensive (R1), quelle estensive (R2, R2D, SRD) e quelle di mantenimento (R3,SR). Questa classificazione, che appare rilevante anche in un’ottica di partecipazione alla spesa, consente lo sviluppo di standard qualificanti del servizio che fissano, almeno in via generale, l’apporto quali-quantitativo di assistenza prevista per ogni nucleo (Tab.2).

La commissione ha inoltre individuato una serie di indicatori di verifica che, associati al flusso informativo che si svilupperà con l’attuazione del progetto Mattoni, potrà consentire il monitoraggio nel tempo di questo livello di assistenza (Tab.3).

Con maggiore difficoltà la commissione si è mossa sul fronte della quantificazione di standard ottimali di offerta. A fronte di una situazione di partenza che vede un’offerta media nazionale di 20-25 posti letto per 1.000 anziani (contro una media Europea di 50),si registrano infatti forti disomogeneità regionali distribuite secondo un gradiente Nord-Sud (Tab.4).

Anche se il dato ISTAT 2003 è oggi sicuramente superato, riteniamo che il differenziale non sia certamente colmato. Tuttavia, la forte disomogeneità regionale, la marcata dipendenza tra questo livello di offerta e i servizi alternativi, l’assenza di un flusso informativo, hanno portato la commissione ad evitare per il momento l’individuazione di uno standard di offerta preordinato. Al solo fine di stimare la spesa a regime, è stata effettuata una stima calcolata su un ipotetico obiettivo, di circa 40 posti letto per 1.000 anziani, che porterebbe la spesa per l’assistenza residenziale agli anziani sopra i 12 miliardi di euro, di cui almeno 7 in carico al FSN.

Poiché l’attuale spesa in carico al FSN è stimabile nell’ordine dei 2,5 miliardi di euro, un sistema a regime con questi rapporti di partecipazione alla spesa comporterebbe maggiori oneri di circa 5 miliardi di euro per la sola assistenza agli anziani. Il problema non si pone per le Regioni che sono già su quei livelli di offerta, ma per quelle che dovrebbero colmarli. È evidente quindi che la criticità del LEA residenziale, una volta chiariti i contenuti prestazionali, sia oggi riferibile alle risorse necessarie per garantire in modo uniforme le prestazioni su tutto il territorio nazionale, con standard adeguati e con criteri coerenti di partecipazione alla spesa.

Queste risorse possono essere reperite in parte attraverso un’azione di medio periodo di ulteriore riorganizzazione della rete ospedaliera, in parte attraverso la creazione di un fondo integrativo. Tuttavia, anche nel caso di coesistenza di più fondi, la gestione del sistema con autorizzazioni, regole e percorsi dovrà rimanere, a mio avviso, in capo ad un unico soggetto regolatore.