“Superata la crisi del Covid-19, bisognerà chiedersi se sia necessario rafforzare il ruolo dello Stato in sanità”
Da giorni ricorre quest’affermazione, pronunciata da numerosi politici, esperti e giornalisti. La richiesta di ripensare le funzioni del livello centrale nell’assetto istituzionale della sanità italiana accomuna sovente chi – su gran parte degli altri temi – ha opinioni assai diverse.
All’origine di una simile presa di posizione si trova il disappunto per fenomeni di varia natura manifestatisi in seguito al diffondersi della pandemia, tutti ricondotti a uno stesso assunto di fondo: se lo Stato avesse detenuto un maggior potere, le cose sarebbero andate meglio. Tale convincimento è alimentato dall’impressione che le singole Regioni si siano mosse eccessivamente in ordine sparso, dallo sconcerto davanti alle dure contrapposizioni tra alcune di loro e l’amministrazione centrale e dalla generalizzata sensazione che, se il Covid 19 si fosse propagato laddove i sistemi sanitari sono più deboli – cioè nel mezzogiorno –, gli esiti sarebbero stati particolarmente disastrosi.
Qualunque opinione si abbia su ognuna di queste singole vicende e sui benefici attesi da un maggior ruolo statale, un punto è certo. Nei prossimi mesi, e anni, la questione del rafforzamento delle competenze dello stato in sanità resterà di attualità nel nostro Paese. Si tratta di una tra le numerose eredità che la pandemia lascerà al mondo nuovo davanti a noi.
Un tema che sembrava destinato a un lungo oblio
Eppure, sino all’irrompere del Covid, ci si aspettava che per anni – forse decenni – questo argomento sarebbe rimasto in soffitta. La ragione è semplice: il popolo aveva espresso parere contrario. Nel dicembre 2016, infatti, si tenne un referendum costituzionale su numerosi temi, principalmente la riforma del Senato, la riduzione del numero dei parlamentari, la soppressione del Cnel e la revisione del titolo V della Costituzione.
Quest’ultimo toccava i rapporti tra lo Stato e le Regioni in sanità e proponeva di rinforzare il ruolo del primo rispetto alle seconde. Si sarebbe così cancellata buona parte della riforma costituzionale del 2001, che aveva invece assegnato più potere alle Regioni, sancendo e rafforzando la maggiore autonomia nell’organizzazione dei servizi che queste avevano progressivamente acquisito dall’inizio degli anni ’90. L’incremento dello spazio di azione delle Regioni, è bene ricordarlo, era allora motivato dalla diffusa insoddisfazione per i risultati prodotti in precedenza da un sistema sanitario a trazione centralista. Il dibattito pubblico intorno al referendum, tuttavia, si allontanò rapidamente dai contenuti del quesito per assumere i tratti di un pronunciamento plebiscitario sulla figura di Matteo Renzi, allora Presidente del Consiglio e promotore delle riforme sottoposte a consultazione popolare. Dalle urne uscirono vincitori i no ed egli si dimise.
Quale che fosse il motivo della scelta compiuta, la volontà popolare si era manifestata a sfavore di un rafforzamento dell’intervento dello Stato in sanità. Come anticipato, la presenza di un pronunciamento del genere avrebbe, per chissà quanto tempo, rappresentato un ostacolo invalicabile al riaprirsi di un confronto sulla necessità di rinsaldare il ruolo statale in materia. Solo una circostanza dai tratti del tutto eccezionali, come la pandemia, poteva portarlo nuovamente alla ribalta.
A cosa potrebbe servire un più forte ruolo dello Stato?
Vediamo adesso quali obiettivi si potrebbero perseguire grazie a un maggiore peso dello Stato, tenendo a mente la parte del sistema sanitario che più ci interessa (i servizi sociosanitari per gli anziani non autosufficienti). I principali sembrano essere tre:
- Incremento dell’equità. Un ruolo più forte del centro servirebbe ad assicurare una maggiore uniformità nelle risposte offerte ai cittadini che si trovano in aree diverse del Paese. L’elevata eterogeneità quantitativa e qualitativa dei servizi disponibili nelle varie parti d’Italia, anche tra Regioni confinanti, rende superfluo qualunque ulteriore commento in proposito.
- Sviluppo delle aree più deboli. L’attenzione verrebbe rivolta alle Regioni con i sistemi sanitari più fragili, concentrate perlopiù nel mezzogiorno. Nella recente fase storica, lo Stato è riuscito a spingerle ad adottare più efficaci politiche di controllo della spesa sanitaria grazie ai piani di rientro. Non ha saputo, invece, stimolare l’opportuno sviluppo dei servizi per gli anziani da parte loro. Maggiori poteri potrebbero fornirgli l’occasione di farlo.
- Miglioramento complessivo del sistema. Questo obiettivo, pur essendo il più indefinito, è anche quello che, a ben vedere, riscuote maggiore interesse. Comprende i precedenti ma ne include anche diversi altri, a partire dalla promozione di più adeguati sistemi programmatori e di governance. Emerge qui il “pendolo” della storia riferito al federalismo: mentre in precedenza si è attribuito maggior potere alle Regioni rispetto alla Stato perché si riteneva che si sarebbe così ottenuto un rafforzamento complessivo del sistema ora si pensa che tale fine possa essere meglio perseguito procedendo in senso contrario.
Se domani lo Stato ricevesse maggiori poteri….
I tre obiettivi menzionati sopra non possono che essere condivisi. Ed è pure vero che uno Stato con più poteri potrebbe svolgere un’importante funzione propulsiva in tale direzione. Peraltro, proprio con questo scopo tanti paesi Europei negli ultimi decenni hanno rafforzato il ruolo del livello centrale nell’assistenza agli anziani non autosufficienti.
Attenzione, però. Le modificazioni degli assetti istituzionali rappresentano esclusivamente un’opportunità per migliorare le politiche. La capacità di coglierla davvero dipende dalla qualità delle strutture amministrative, dalle risorse dedicate e dagli strumenti operativi messi in campo. Invece la cultura di matrice giuridica, che ancora permea le nostre politiche pubbliche, induce abitualmente a sopravvalutare le potenzialità dei cambiamenti istituzionali come motori di trasformazioni concrete. E’ la stessa cultura che porta a ritenere – a fasi storiche alterne – che un minore o un maggiore ruolo dello Stato determinerebbe, di per sé, uno sviluppo positivo delle risposte fornite alla popolazione.
La futura discussione sul ruolo dello Stato nei sistemi sanitari e nell’assistenza agli anziani potrà certamente essere utile. Ma solo se ci ricorderemo che i cambiamenti istituzionali, quando ben disegnati, non offrono niente più che un’occasione. La possibilità di tradurla in pratica dipende dalla capacità di rinnovare amministrazioni, finanziamenti e strumenti. Non esistono scorciatoie.
Foto di Alexei Chizhov da Pixabay
