La cura del delirium: un luogo per la collaborazione tra medico ed infermiere

Introduzione

Lo stato confusionale acuto (delirium) è una sindrome psico-organica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla cognitività e sulle capacità percettive. Dal punto di vista clinico si caratterizza per la variabilità dei sintomi, sia in termini quantitativi che qualitativi, e per la compromissione dello stato di vigilanza, dell’attenzione, dell’orientamento, del pensiero astratto, della memoria, del comportamento e del ritmo sonno-veglia.

Il delirium colpisce oltre un terzo di tutti gli anziani ospedalizzati ed è associato un maggior numero di complicanze biomediche, un prolungamento della durata della degenza, un minor recupero funzionale alla dimissione, ed aumentati costi e mortalità (Margiotta et al., 2005; Lipowski, 1989). In alcuni casi, i sintomi del delirium tendono a permanere anche dopo la dimissione dai reparti ospedalieri per acuti, impedendo il ritorno al domicilio e richiedendo il ricovero in strutture di riabilitazione o di lungodegenza (Marcantonio et al. 2005; Marcantonio et al. 2003).

Ad esempio, uno studio recentemente pubblicato sul Journal of American Geriatric Society ha riscontrato, in una popolazione di soggetti trasferiti da reparti ospedalieri in reparti riabilitativi, una prevalenza di delirium all’ammissione del 15% (Marcantonio et al. 2003). Tale prevalenza si avvicinava addirittura al 70% laddove venivano considerati i casi di delirium subsindromico, cioè quelle condizioni nelle quali sono presenti solo alcuni e non tutti i sintomi che consentono di porre diagnosi di delirium (Marcantonio et al. 2003). Il delirium può persistere anche molto tempo dopo (>1 anno) la dimissione dai reparti di riabilitazione (Levkoff SE, Evans DA, Lipztin B et al. 1992; Kiely et al., 2004).

Per tutti questi motivi il delirium deve essere considerato una priorità clinica nei reparti ospedalieri, riabilitativi e di lungodegenza. Poiché la patogenesi del delirium è quasi sempre sostenuta da una causa somatica, la persistenza del delirium può anche essere intesa come un marcatore d’inefficacia delle cure fornite e nel contempo rappresenta un possibile target di intervento per migliorare la qualità del servizio. In quest’ottica, tutti i componenti dell’equipe sono chiamati a fornire il proprio contributo, ed in particolare l’infermiere ed il medico, che dell’equipe sono gli attori principali.

Tipologie cliniche e cause del delirium

Il delirium può essere distinto sulla base delle modalità con cui si manifesta in:

• ipercinetico quando è caratterizzato dal riscontro, all’esame obiettivo, di ansia, iperattività o aggressività,
• ipocinetico, quando invece prevale letargia, ipoattività, rallentamento ideomotorio,
• misto, quando il corteo sintomatologico è caratterizzato dall’alternanza di queste due condizioni (Lipowski, 1983).

Il delirium è definito prevalente quando è presente all’ammissione in reparto, mentre è incidente quando si sviluppa nel corso della degenza. Dal punto di vista eziopatogenetico il delirium può vere molteplici cause, quasi sempre di natura organica. Il modello concettuale di riferimento per comprendere la complessa natura del delirium è quello teorizzato dalla Inouye e colleghi, nel quale entrano in gioco fattori predisponenti e fattori scatenanti. Il lavoro originale identificò 4 fattori predisponenti (deficit visivo e uditivo, deterioramento cognitivo, gravità della malattia acuta e disidratazione) e 5 scatenanti (uso di mezzi di contenzione fisica, malnutrizione, aggiunta di 3 o più farmaci durante la degenza, uso di catetere vescicale, qualunque evento iatrogeno occorso durante la degenza ospedaliera) (Inouye et al., 1993; Inouye e Charpentier, 1996).

Fattori predisponenti e fattori scatenanti possono interagire tra di loro e determinare lo sviluppo del delirium con un rapporto dose-effetto. In un paziente fragile, infatti, le cui condizioni cliniche e funzionali premorbose sono già compromesse sarà sufficiente un fattore scatenante anche di lieve entità (ad esempio l’aggiunta di un blando ipnoinducente) per alterare il delicato equilibrio omeostatico cerebrale. In un paziente “robusto”, viceversa, sarà necessario un fattore precipitante di intensità molto elevata (ad esempio un intervento chirurgico in anestesia generale) per indurre il delirium. In letteratura sono stati proposti alcuni acronimi per ricordare schematicamente le possibili cause di delirium. Le linee guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria suggeriscono l’utilizzo dell’acronimo (Mussi e Salvioli, 2000) VINDICATE (Vascular, Infections, Nutrition, Drugs, Injury, Cardiac, Autoimmune, Tumors, Endocrine). Flaherty (Flaherty e Morley, 2004) ha proposto l’acronimo DELIRIUMS (Drugs, Emotional, Low oxigen, Infection, Retention of urine or stool/Restraints, Ictal, Undernutrition/Underhydration, Metabolic, Subdural/Sleep deprivation).

Tali acronimi sono utili non soltanto per districarsi nella complessità della pratica clinica, ma anche perché enfatizzano l’importanza di evitare di trattare con farmaci sintomatici (sedativi), senza prima aver cercato di individuare la causa.  Uno degli argomenti nuovi nel complesso “capitolo” del delirium è quello del delirium superimposto a demenza (DSD). Mentre in passato si riteneva che il delirium fosse una condizione clinica nettamente distinta dalla demenza, studi recenti hanno dimostrato che i due fenomeni (delirium e demenza) possono sovrapporsi. Il DSD ha una prevalenza del 20-25% in soggetti residenti al proprio domicilio e del 50-89% in soggetti ricoverati in ospedale (Fick et al., 2005). Questi soggetti hanno di solito una prognosi peggiore rispetto a coloro nei quali è riscontrabile soltanto il delirium o soltanto la demenza.

Tenuto conto dell’elevata prevalenza ed incidenza delle persone affette da demenza e dell’elevata comorbilità dei pazienti anziani che vengono ricoverati in ospedale (che è un fattore di rischio per l’insorgenza di complicazioni cliniche in grado di scatenare il delirium), è intuitivo che il DSD rappresenterà un argomento prioritario nel prossimo futuro nell’ambito dei reparti ospedalieri per acuti e nelle riabilitazioni. Nella tabella 1 sono riassunti gli aspetti principali del delirium.

Le difficoltà della diagnosi del delirium

Nonostante l’elevata prevalenza di delirium e di DSD, queste condizioni cliniche sono sovente misconosciute da clinici e caregiver. Una delle principali motivazioni è che il corteo sintomatologico è talvolta erroneamente attribuito alla demenza. Ad esempio, repentini cambiamenti del comportamento o nello stato mentale possono essere ritenuti variazioni circadiane di sintomi già presenti (“sundowning syndrome”) oppure la progressione della malattia stessa. In altri casi, l’”ateismo” purtroppo ancora molto diffuso in molte divisioni ospedaliere induce a ritenere che il delirium sia parte di un normale processo di invecchiamento e che, per esempio, l’agitazione al risveglio dopo un intervento chirurgico sia del tutto normale.

La difficoltà diagnostica è un problema che riguarda tutta l’equipe sanitaria e non soltanto alcune figure. I medici spesso omettono la diagnosi ed i sintomi e i segni di delirium sono riportati nelle cartelle mediche solo nel 30-50% dei casi (Gustafson et al., 1991; Fick e Foreman, 2000). Il personale infermieristico, generalmente più a contatto con i pazienti e quindi in grado di cogliere meglio le alterazioni tipiche del delirium, documenta il 60-90% dei sintomi del delirium, ma soltanto quando questo è di tipo ipercinetico. La tendenza a non rilevare il delirium ipocinetico probabilmente è da correlarsi al fatto che il paziente affetto da questa forma non attira su di sé l’attenzione, e pertanto non è “problematico” per lo staff. Ad esempio Fick e collaboratori (Fick e Foreman, 2000), in uno studio nel quale erano stati inclusi pazienti con e senza decadimento cognitivo, hanno dimostrato che mentre tutti i familiari intervistati erano stati in grado di riconoscere un cambiamento dello stato mentale nel proprio congiunto, nella stragrande maggioranza dei casi (88%) il delirium non era stato riconosciuto dal personale sanitario, medico o infermieristico. In tutti i casi si trattava di delirium ipocinetico.

Questi dati richiamano l’importanza dell’educazione alla diagnosi nei setting di cura, al fine di migliorare la sensibilità diagnostica e, indirettamente, la prognosi dei soggetti affetti da delirium. Recentemente il nostro gruppo ha dimostrato che l’uso quotidiano di strumenti di monitoraggio specifici dello stato di vigilanza, quali il Confusion Assessment Method e la Richmond Agitation and Sedation Scale, in associazione alla formazione dello staff assistenziale può elevare la sensibilità diagnostica nei confronti del delirium. Nel volgere di un solo anno, infatti, grazie all’implementazione di questi strumenti e dopo un intervento formativo sul personale di assistenza, la prevalenza di delirium riscontrato all’ammissione è aumentata dal 15.4% al 20.0%, mentre la prevalenza di delirium incidente si è praticamente azzerata (Speciale et al., 2005).

Il Delirium Abatement Program (DAP)

Negli Stati Uniti, il gruppo di Marcantonio, studioso che da sempre si occupa di delirium, ha recentemente proposto un programma di prevenzione e management del delirium, definito Delirium Abatement Program (DAP), che potrebbe diventare un modus operandi nei reparti di riabilitazione post-acuta e che di seguito vogliamo presentare (Bergmann et al., in press).

Il DAP è stato sviluppato nel 2000 nell’ambito di un progetto di ricerca del National Institute on Aging. Il principale obiettivo è ridurre la durata del delirium nei soggetti trasferiti da reparti ospedalieri per acuti in strutture di riabilitazione nei quali sia stato riscontrato delirium all’ammissione. Il programma fu implementato in 8 skilled nursing facilities (Residenze Sanitarie Assistenziali) dell’area di Boston, Massachusetts e constava di 4 moduli, a loro volta desunti da una precedente esperienza nella prevenzione del delirium in pazienti con frattura di femore (Marcantonio et al., 2001).

Screening del delirium

Il primo modulo è stato predisposto per lo screening del delirium e richiama i segni necessari per porre la diagnosi:

a) facile distraibilità,
b) alterata percezione della realtà o mancata consapevolezza dell’ambiente circostante che può determinare periodi di irrequietezza o al contrario di apatia
c) eloquio disorganizzato
d) fluttuazione delle performances cognitive nell’arco della giornata

All’infermiere viene chiesto di compilare un modulo predisposto (tabella 2) il più rapidamente possibile dopo l’ammissione in reparto, e di ripetere la compilazione dopo 5 giorni o se viene notato un cambiamento dello stato mentale. Per completare il modulo è necessario intrattenere colloqui con gli altri componenti dello staff ed i familiari del paziente. È sufficiente che sia presente anche uno soltanto dei segni considerati per accedere ai moduli successivi.

Assessment e trattamento delle cause del delirium

Il secondo modulo ricorda le potenziali cause di delirium (tabella 3). Come abbiamo già visto possono essere utilizzati alcuni acronimi, ma il DAP propone un’altra modalità. Si tratta di completare una checklist che prende in considerazione, a differenza degli altri acronimi, anche il dolore come una delle possibili cause. Anche in questo caso è l’infermiere il principale attore della strategia di cura e discute con il medico i possibili interventi per rimuovere la/le cause.

Prevenzione e gestione delle complicanze del delirium
Il terzo modulo richiama le possibili complicanze del delirium e offre consigli per la prevenzione (tabella 4). Poiché il delirium, infatti, condiziona la capacità di giudizio del paziente e lo pone a rischio di ulteriori complicanze, quali ad esempio le cadute, spesso l’equipe ricorre a misure di contenimento farmacologico e/o non farmacologico (mezzi di contenzione), che, invece, è necessario evitare. Gli interventi preventivi proposti includono invece la stretta sorveglianza del paziente, il suo coinvolgimento in attività relazionali, misure di igiene del sonno, etc; sono invece esclusi farmaci sedativi e i mezzi di contenzione fisica.

Strategie di riabilitazione del delirium
Il razionale del quarto modulo è che un ambiente idoneo aiuta a migliorare le performances cognitive e funzionali del soggetto con delirium. Nella tabella 5 sono riassunti alcuni interventi che l’equipe può effettuare sull’ambiente, sul paziente e sui caregiver. Tra gli interventi riabilitativi è previsto un “Delirium Care Package”, che include un calendario (1 giorno per ogni pagina scritto a grandi caratteri) ed un orologio da posizionare sopra la testata del letto del paziente.

Per i familiari è prevista una brochure che sintetizza le caratteristiche cliniche del delirium, le sue cause e le strategie di prevenzione e management. Il modulo contiene anche suggerimenti per la riabilitazione delle funzioni cognitive.

Conclusioni

Da un punto di vista clinico il delirium rappresenta oggi una delle sfide più difficili della geriatria, una sfida che richiederà un enorme impegno negli anni a venire. Il delirium continuerà a rappresentare ancora per alcuni anni un pesante fardello economico per la società, un temibile fattore di rischio di mortalità a breve e lungo termine ed un intricato rebus dal punto di vista dei meccanismi etiopatogenetici per clinici e ricercatori.

Da un punto di vista pratico, però, il delirium offre un’opportunità unica. Può infatti essere l’occasione per ridisegnare nei reparti geriatrici un modello operativo “interdisciplinare” che attiva tutti i componenti dell’equipe su obiettivi comuni. Il delirium è un tipico esempio di competenza mista: il medico ricerca le cause sulle quali è stato attivato dall’infermiere e insieme a tutte le altre figure dell’equipe si concertano gli atti opportuni e necessari. L’intervento non ha senso se non è condiviso ed in qualche modo ciò ha ricadute anche sulla qualità complessiva del servizio. Si pensi, ad esempio al delirium ipocinetico, che rischia di essere misconosciuto da un’equipe disattenta mentre è prontamente riconosciuto e curato da un’equipe competente, con tutto ciò che ne consegue in termini di salute per i pazienti.

Il delirium inoltre può anche essere utilizzato come un marker dell’evoluzione clinica del paziente. Il medico, e con lui l’equipe, modificano i propri atteggiamenti terapeutici alla stessa stregua di quanto si verifica in un paziente con la febbre. Se il delirium persiste, indirettamente ciò significa che l’equipe non è stata in grado di individuarne le cause sottostanti, né di mettere in atto gli interventi di management necessari. Al contrario la rimozione del delirium è il risultato di una serie di interventi appropriati e dell’efficacia dell’equipe. Si potrebbe azzardare che il numero di “delirium risolti” in un reparto di riabilitazione geriatrica e di long-term care potrebbe costituire una nuova “outcome measure”. È chiaro tuttavia che tutto ciò non è ottenibile se non viene intrapresa un’attività formativa che coinvolga i membri dell’equipe e successivamente i familiari e gli stessi direttori amministrativi degli ospedali. La formazione è infatti una condizione necessaria ed imprescindibile per imparare a riconoscere le stigmate del delirium e per attivare le risposte terapeutiche.

Il DAP (Delirium Abatement Program), che in questo articolo è stato presentato, ha già richiesto negli Stati Uniti uno sforzo notevole in termini di formazione. Parallelamente, iniziative di questo tipo dovrebbero essere promosse non soltanto nei singoli setting, ma anche tramite mezzi di stampa e televisivi. In una logica di sensibilizzazione e di formazione continua non occorrerebbero “delirium rooms”, cioè spazi dedicati per trattare pazienti con delirium, ma luoghi normali dove si impara a discutere in un’ottica di condivisione sulle condizioni cliniche del paziente.

L’implementazione di scale e protocolli di valutazione dedicati e la discussione insieme all’equipe medica dei casi clinici potrebbe, ad esempio, costituire un buon punto di partenza per intraprendere l’attività formativa ed approfondire le nozioni teoriche. Si potrebbe arrivare in un secondo tempo ad individuare figure di riferimento all’interno dell’equipe (una sorta di “tutor” del delirium), che ricalcherebbe in qualche modo la felice intuizione dei Nuclei Alzheimer in cui componenti dell’equipe si facevano carico di verificare l’adesione di tutti i componenti ai programmi di formazione) di management che erano stati pianificati.