La musicoterapia nei nuclei Alzheimer residenziali del Pio Albergo Trivulzio: riflessioni su un’esperienza

Introduzione

La demenza è una sindrome caratterizzata da deficit neuropsicologici, disturbi comportamentali e psichiatrici, limitazioni dell’autonomia e, specie nelle fasi più avanzate, da complicanze somatiche sovrapposte quali malnutrizione, ulcere da pressione, infezioni, tali da determinare frequentemente, nelle fasi di malattia avanzata, il ricorso all’istituzionalizzazione. La gestione del paziente con demenza è complessa anche a causa delle limitate risposte alle terapie farmacologiche disponibili, ed alla difficoltà nel controllo di taluni disturbi psico-comportamentali. Per questo sono stati proposti numerosi interventi non farmacologici, tra cui la musicoterapia.

Già nell’antichità sono state attribuite al suono particolari prerogative nella prevenzione e cura di malattie fisiche e mentali: la musica infatti può contribuire all’integrazione e al consolidamento dell’identità psicofisica della persona. La musicoterapia nasce e si sviluppa in parallelo alle pratiche psicoterapeutiche favorendo l’espressione dell’individualità e la creazione di canali comunicativo-relazionali, con l’obiettivo di migliorare la qualità della vita (Stern, 1985; Tronick, 1989; Trevarthen e Aitken, 2001; Stern, 2004).

Cenni storici

I primi cenni di “terapia” della musica risalgono alla scuola di Pitagora, nella seconda metà del sesto secolo prima di Cristo. I pitagorici portarono interno del pensiero accademico e scientifico del tempo, un modo nuovo di considerare la musica rispetto alle relazioni sociali ed allo stato di malattia. In seguito, Platone arriverà ad elaborare dei “modi musicali” capaci di influenzare alcuni aspetti sociali ed emozionali: ad esempio il modo “frigio”, in grado di provocare tensioni eccitanti e passionali nell’ascoltatore, oppure il “dorico”, austero e deciso. Anche la cultura romana ha molto valorizzato la musica, soprattutto per quanto riguarda gli aspetti religiosi, di propaganda politica, di divertimento.

Successivamente, con il diffondersi del cristianesimo e l’affermarsi della Chiesa cattolica, la musica perse i suoi aspetti terapeutici “laici” e fu sempre più associata ad eventi religiosi per stimolare l’ascoltatore alla sacralità nei vari momenti spirituali. Fino a circa tre secoli fa, la Chiesa poteva ancora porre condizioni e veti sui repertori proposti: per esempio, erano vietati i “tritoni” (passaggi armonici che includono accordi formati da intervalli di un tono e mezzo tra la tonica e la mediante e quest’ultima e la dominante, creando una percezione di instabilità) considerati “diavoli in musica”. Col passare dei secoli, la musica ha assunto una connotazione differente a seconda dell’impiego sociale che se ne faceva: sacra, popolare, militare, teatrale, e la figura del musicista, come per altre tipologie d’artisti, si è trasformata in una vera e propria professione svolta su commissione.

È solo nella prima metà del ’900 che si ritrova la valenza terapeutica del suono e della musica, e soprattutto gli psicologi si interessarono agli effetti della musica su alcuni aspetti della vita sociale. Ad esempio, Frances ed Edith Lecourt, in quegli anni, riuscirono a provare scientificamente la modificazione dello stato affettivo degli individui che ascoltano un’opera musicale. La musicoterapia si è successivamente ispirata a vari modelli psicoterapeutici (ad esempio quello cognitivo-comportamentale, la pragmatica della comunicazione di Palo Alto, l’approccio linguistico di Chomsky), ma essenzialmente si fonda sulla comunicazione non verbale.

Si sono così delineati diversi modelli di musicoterapia:

• a orientamento cognitivo-comportamentale, proposto in Italia da Mauro Scardovelli ed ispirato alla programmazione neuro-linguistica;
• a orientamento psicodinamico, proposto in Argentina da Rolando Benenzon, in Inghilterra da Mary Priestley ed in Francia da Edith Lecourt;
• a orientamento umanistico, proposto in Inghilterra da Nordoff-Robbins, Alvin, Bunt e, in Italia, da Giacomo Gaggero.

La musicoterapia nei pazienti con demenza istituzionalizzati

Nelle demenze, il progressivo peggioramento cognitivo spesso non deteriora i componenti primordiali sensoriali ed emotivi della persona. La musicoterapia, pertanto, può determinare un miglioramento comportamentale favorendo gli aspetti sociali, espressivi, cognitivi e il rilassamento in quanto, attraverso l’impiego del materiale sonoro-musicale, induce effetti regressivi e terapeutici atti a favorire il determinarsi di momenti riparativi della funzione del Sé, nei suoi aspetti di comunicazione, relazione ed affettività (Aldridge,1994; Koger et al., 1999; Koger e Brotons, 2000; Snowden et al., 2003; Sherratt et al., 2004; Raglio et al., 2006).

L’intervento di musicoterapia nei pazienti con demenza si propone, in generale, di gestire e ridurre i disturbi comportamentali e migliorare o mantenere le capacità cognitive residue. Inoltre, agendo sugli aspetti di comunicazione, relazione ed affettività, favorisce il mantenimento del senso di identità, facilitando la percezione del mondo esterno. Pertanto, è importante proporre una musicoterapia che si basi non solo sull’ascolto, ma anche sull’interazione tra le figure partecipanti, al fine di produrre un reale lavoro sulla relazione e comunicazione. Una terapia basata solo sull’ascolto, infatti, presuppone la capacità di attuare una rielaborazione verbalizzata dei vissuti emotivo-affettivi, ma ciò risulta difficilmente applicabile in una persona affetta da demenza.

L’intervento di musicoterapia, in genere, si sviluppa secondo le seguenti tappe:

• individuazione del setting dell’intervento e degli strumenti da utilizzare;
• definizione delle modalità di svolgimento (per esempio, individuale o di gruppo);
• raccolta dei dati: anamnesi sonora, efficacia dell’intervento. Il setting è importante per la relazione che si svilupperà tra l’utente e/o gli utenti ed il terapista.

Disporre di una sede dedicata, accogliente e acusticamente “appartata”, in un ambiente confortevole, è molto importante. Gli strumenti che vengono proposti devono rispondere alle capacità psico-fisiche dell’utente. Lo strumentario proposto, per esempio, da Gertrude Orff, non richiede, da parte dell’utente, conoscenze musicali particolari, abilità espressive o fisiche, evitando così l’ansia da prestazione o il disagio della non produttività sonora, e risulta pertanto adatto al percorso musicoterapico nei soggetti con demenza. Lo strumentario di base comprende: tamburi (di diverse misure, forme, colori), maracas, sonagli, triangoli, legnetti, corone. Possono però essere utilizzati, a giudizio del musicoterapista, anche altri strumenti musicali quali il pianoforte, la chitarra, gli archi in generale, le tastiere.

Le fasi in cui si sviluppa l’intervento di musicoterapia sono:

• incontro con l’équipe curante e/o i familiari per la raccolta dei dati bio-psico-sociali del paziente;
• valutazione dell’idoneità del paziente all’intervento;
• preparazione del setting e dello strumentario;
• confronto con l’équipe sull’andamento dell’intervento;
• raccolta dei dati e valutazione dei risultati.

L’esperienza nei “Nuclei Alzheimer” residenziali

A partire dal 2006 abbiamo intrapreso un progetto di musicoterapia che si è sviluppato in distinti interventi presso due “Nuclei Alzheimer” residenziali del Pio Albergo Trivulzio, ciascuno ospitante 20 anziani.

I criteri di eleggibilità dei pazienti all’intervento, comuni nelle due esperienze, erano:

• disponibilità a rimanere nel setting durante l’intervento;
• capacità anche minima all’interazione sonoro-musicale;
• presenza di sufficienti capacità uditive, percettivo comunicative e relazionali.

Il primo intervento è stato gestito da una musicoterapista diplomata in pianoforte. Lo scopo era di verificare l’efficacia della musicoterapia sul: controllo dei disturbi psico-comportamentali e l’uso di neurolettici. Sono stati reclutati 13 pazienti che, in condizioni basali, sono stati sottoposti a valutazione cognitiva mediante “Mini Mental State Examination” (MMSE) e neuropsichiatrica mediante “Neuro-Psichiatric Inventory” (NPI) e anamnesi farmacologica. I pazienti hanno partecipato ad una seduta settimanale, della durata di circa un’ora, durante la quale è stata analizzata la loro interazione con i suoni e la musica (in particolare, l’utilizzo degli strumenti, del corpo e della voce, la modalità di ascolto, le reazioni a determinate stimolazioni sonore, le preferenze di ascolto e di sonorità) e la relazione con l’operatore (l’interazione dei pazienti nel setting e la modalità e la qualità di relazione col terapista).

I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi omogenei dal punto di vista cognitivo. Il primo gruppo era costituito da 8 donne (età mediana 86 anni) con durata media della degenza pari a 1,7 anni, MMSE mediano di 7/30 ed NPI mediano di 3/144, ed il secondo gruppo da 3 donne e 2 uomini (età mediana 80 anni) con durata media della degenza pari a 2,4 anni, MMSE mediano di 0/30 ed NPI mediano di 9/144. I disturbi psico-comportamentali erano rappresentati da: agitazione, attività motoria aberrante, disturbi del sonno e apatia/depressione. Dopo sei mesi di trattamento abbiamo osservato, complessivamente, un miglioramento rispetto all’agitazione, al wandering e all’insonnia. In alcuni pazienti è stata registrata una riduzione del dosaggio dei farmaci neurolettici; in un caso è stata sospesa la terapia in atto per l’insonnia e in due casi è stata sospesa la contenzione fisica.

Il secondo intervento gestito da un musicoterapista diplomato in chitarra, è stato intrapreso nel febbraio 2007; è durato circa sei mesi e ha reclutato 6 donne (età mediana: 79 anni) istituzionalizzate da 50 mesi (mediana) con MMSE pari a 11/30 e NPI pari a 5/144 (mediana). In questa seconda esperienza sono stati effettuati sia trattamenti individuali sia di gruppo. Due soggetti sono stati sottoposti a sedute individuali settimanali utilizzando un approccio metodologico di tipo psicodinamico. Tali sedute hanno una durata circa 60 minuti e pongono l’attenzione allo sviluppo di canali comunicativi ed espressivi alternativi, partendo da alcune situazioni proprie dell’utente (vissuto sonoro, identità sonora) allo scopo di favorire i processi di relazione col terapista.

Quattro soggetti sono stati invece sottoposti a sedute di gruppo, con cadenza settimanale, utilizzando la canzone come “contenitore” del vissuto sonoro della persona. In questa seconda esperienza sono stati valutati, secondo uno schema di riferimento riportato in Tabella 1, lo stato ed il comportamento nelle aree cognitiva, relazionale e corporeo-sensoriale. È stata utilizzata una scheda di valutazione individuale (Fig. 1) (Raglio et al., 2001) in cui il musicoterapista ha assegnato un punteggio arbitrario secondo una scala Likert (0-4) al basale e dopo sei mesi. Anche in questa seconda esperienza sono stati evidenziati, in alcuni pazienti, dei miglioramenti legati soprattutto agli aspetti emotivo-relazionali e corporeo-sensoriali. Inoltre, il personale assistenziale ha frequentemente evidenziato, dopo l’intervento, una positiva relazione tra gli utenti. In due soggetti il miglioramento dei disturbi comportamentali ha determinato la riduzione e/o la sospensione dei farmaci antipsicotici precedentemente assunti. Queste osservazioni sono state estrapolate dal Piano di Assistenza Individuale elaborato dall’équipe curante.

Discussione

Nella presente esperienza l’intervento musicoterapico ha prodotto risultati complessivamente positivi nei pazienti con demenza, coinvolti sia attraverso la modalità di trattamento individuale che di gruppo e si aggiunge alle esperienze in tal senso già presenti in letteratura (Raglio et al., 2006).

Ad oggi la musicoterapia si utilizza prevalentemente come approccio non farmacologico ai disturbi del comportamento nelle fasi avanzate della demenza. Infatti, il linguaggio sonoro, tra quelli non verbali, si può considerare il più immediato e il più vicino allo stato di regressione presente in alcune patologie psichiche, tra cui la malattia di Alzheimer. L’elemento sonoro-musicale, oltre a facilitare il verificarsi di momenti di sintonizzazione (Stern, 1985), favorisce una dimensione transizionale in cui si può sviluppare una comunicazione condivisa. Ciò è alla base dello sviluppo della relazione intersoggettiva, favorendo i processi di armonizzazione e integrazione spaziale, temporale e sociale (Postacchini et al., 1997). Il suono e la musica, infatti, producono un effetto fisico (attraverso i canali uditivo, transosseo, pressorio e vibratorio interno) e al tempo stesso trasmettono informazioni di “senso”. Negli stadi più avanzati della malattia di Alzheimer è stata evidenziata la diminuzione dei comportamenti canori. Restano però attive le capacità e le intenzionalità ritmiche di accompagnamento alle canzoni, in particolar modo quando uno strumento a percussione, come il tamburo, viene posto sulle ginocchia amplificando in questo modo gli stimoli vibro-tattili (Wigram et al., 1997; Altea et al., 2003).

È noto che i quattro parametri musicali (intensità, altezza, durata e timbro) esercitano un effetto stimolante sulle connessioni sinaptiche cerebrali, agevolando i processi comunicativi di ascolto e il contatto interpersonale. Attraverso l’impiego di materiale sonoro-musicale, in ambito prevalentemente non verbale, la musicoterapia può indurre, nel soggetto con demenza, momenti riparativi delle funzioni del sé nei suoi aspetti comunicativo-relazionali. Nelle RSA, che oggi accolgono temporaneamente o definitivamente i malati con demenza che non possono più risiedere al proprio domicilio, non è facile offrire spazi ed interventi personalizzati sui bisogni dell’utente, sia per limitazioni strutturali, sia gestionali (ad esempio, la scarsità del personale o l’elevato turnover) nonché per le criticità cliniche, sempre più rilevanti, dei pazienti degenti. Tuttavia, in quanto luoghi di vita e di care, è importante ricreare momenti in cui l’anziano possa ritrovarsi con gli altri, raccontarsi, vivere serenamente, manifestare le proprie emozioni, rielaborare positivamente i ricordi ed i vissuti. Spesso la persona con demenza con la quale operiamo non ha capacità e padronanza dei classici canoni comunicativi e relazionali e, in questo caso, il suono e la musica possono essere sostitutivi della parola. Lo stesso uso degli strumenti musicali rappresenta un mezzo intermediario che serve ad entrare in sintonia sia con il terapista sia con il gruppo dei pazienti che partecipano all’intervento di musicoterapia.

La struttura stessa della musica ha un forte potere sia evocativo che relazionale: il ritmo, ad esempio, coinvolge la sfera più istintiva e sensoriale della persona, la melodia evoca sia emozioni gioiose (melodie maggiori) che tristi (melodie minori) e l’armonia, attraverso i passaggi accordali, stimola la creatività vocale e mentale. Nella nostra esperienza l’intervento musicoterapico si è rivelato uno strumento in grado di agevolare l’espressione di emozioni e suscitare una partecipazione emotiva, di stimolare in qualche caso l’attenzione e, in una certa misura, di controllare alcune alterazioni comportamentali. Inoltre, abbiamo registrato ripercussioni positive sul benessere quotidiano dei pazienti attraverso indicatori indiretti, quali: la riduzione, in alcuni casi, della somministrazione di neurolettici, una migliorata socializzazione, il gradimento dei partecipanti dell’intervento musicoterapico.

In Italia, a differenza di altri paesi europei, la mancanza di un riconoscimento della figura professionale del musicoterapista rende più difficile individuare un modello o una proposta uniformi per tutti coloro che vogliono confrontarsi con la musicoterapia. Tuttavia, sono molte le associazioni e le scuole che auspicano una soluzione per consentire la pratica della musicoterapia secondo canoni standardizzati e riconosciuti. Questo studio presenta alcune significative limitazioni,
quali, ad esempio, la mancanza di una randomizzazione dei pazienti al trattamento, il fatto che il terapeuta coincida con il valutatore, la limitatezza numerica della casistica. Queste limitazioni, contestualmente ai positivi preliminari risultati dell’esperienza, suggeriscono di pianificare ulteriori valutazioni dell’effetto della musicoterapia attraverso studi condotti con rigorosa metodologia, ed il reclutamento di un congruo numero di pazienti.