Le fragilità sanitarie e sociali dei ricoverati in posti di letto di continuità assistenziale

Il modificarsi di alcune condizioni, demografiche, epidemiologiche e sociali hanno aumentato il bisogno di continuità cure alla dimissione ospedaliera. Fenomeno che, a seconda della priorità considerata, è stato anche denominato con i termini di “dimissioni difficili” o “dimissioni protette” (Vetrano, 2019). La riduzione dei posti letto ospedalieri, la minor durata programmata delle degenze, l’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle patologie croniche, l’aumento di assistiti soli, senza rete famigliare o con ridotta possibilità dei famigliari a svolgere funzioni di caregiver, ha aumentato tale problematica in Italia, ma anche nelle altre nazioni europee e del nord America.

Nella quasi totalità delle nazioni si è cercato di affrontare il problema creando luoghi residenziali di cure intermedie tra l’ospedale e il rientro al domicilio, i cosiddetti transitional care, ovvero secondo la definizione adottata dalla British Geriatric Society nel 2002: “Una gamma di servizi integrati finalizzati a promuovere un più rapido recupero della malattia, prevenire ricoveri ospedalieri non necessari, supportare le dimissioni dall’ospedale nei tempi giusti, ottimizzare l’autosufficienza e l’indipendenza nella quotidianità di vita” (Vetrano, 2019; AA.VV., 2013).

In questo ambito la Regione Piemonte ha istituito e normato con Deliberazione della Giunta Regionale 14 marzo 2013, n. 6-5519 e la successiva modifica del 29 Dicembre 2015 n. 77-2775, i posti letto di Continuità assistenziale a valenza sanitaria-CAVS  destinati prevalentemente al proseguo delle cure e dell’assistenza alla dimissione ospedaliera, seguenti standard assistenziali per moduli di 30 posti letto.

La non continua presenza medica, ma la maggiore assistenza infermieristica, pone i CAVS come setting di cura intermedia tra le Lungodegenze/Strutture riabilitative e le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). L’inserimento è programmato dai Nuclei distrettuali per la continuità delle cure dell’ASL di residenza e la degenza è prevista per massimo 30 giorni prorogabili di altri 30 sulla base di specifica valutazione riferita ai singoli casi in relazione a motivate necessità (Regione Piemonte, DGR n. 27-3628 del 28/3/2012; Zanchi et al., 2019).

L’ASL Città di Torino nell’anno 2018, ha attivato 1.665 ricoveri in CAVS con una durata media di ricovero di 40 giorni (DS±24; 1-361). Più precisamente le permanenze sono state le seguenti, in quanto spesso gli elementi ostativi il rientro al domicilio erano perduranti anche alla dimissione dai p.l. CAVS:

• Da 1 a 30 gg. n° 702
• Da 31 a 60 gg. n° 1058
• >60 gg. n° 38

Fragilità sanitarie e sociali degli ospiti dei CAVS

Con una indagine retrospettiva sono state analizzate le fragilità sanitarie e sociali di un campione di anziani dimessi dal presidio ospedaliero S. G. Bosco dell’ASL Città di Torino e inseriti in CAVS nel primo trimestre 2018. L’analisi descrittiva uni e multivariata è stata condotta con il software statistico R (Jasp 0.9.2) su un set di dati estratti dal flusso regionale FAR-CAVS e dalle schede del Servizio Sociale dell’ASL.

Il campione è risultato composto da 124 anziani (corrispondente al 31.1% della totalità dei ricoverati nel presidio ospedaliero S.G. Bosco di Torino inseriti nei p.l. CAVS), per il 53.2% donne, soprattutto nella fascia d’età tra 75 e 94 anni (tabella 2).

Le patologie principali più frequenti sono risultate: BPCO, Scompenso cardiaco, Demenze e Lesioni traumatologiche, che nell’insieme coinvolgono 100 anziani sul totale di 124 del campione. I reparti ospedalieri ospitanti, Prima dell’inserimento in CAVS, sono risultati soprattutto il Pronto soccorso e le Degenze di specialità medica, rispettivamente con il 40,3 e 52,4%, mentre le degenze chirurgiche seguono con un 7,3% (tabella 3).

Solo 18 (14,3%) su 124, di cui 12 donne e 6 uomini anziani, avevano già una valutazione multidimensionale da parte dell’Unità valutativa geriatrica (UVG), 45 (36%) di cui 27 donne e 18 uomini, potevano contare su una invalidità accertata e 35 (77,8%) di cui 21 donne e 14 uomini avevano con riconosciuta l’indennità di accompagnamento.

L’analisi univariata delle fragilità presenti alla dimissione ospedaliera ha evidenziato come condizione caratterizzante la popolazione inserita in CAVS sia la parziale o totale dipendenza nella mobilizzazione (rispettivamente 17,9 e 67,9%) e nelle restanti ADL: igiene personale, vestizione, continenza, capacità di alimentarsi (27,4 e 72,6%). La totale dipendenza nelle ADL risulta più presente nelle patologie dello Scompenso cardiaco (85,7%) e nelle lesioni traumatologiche (75%), seguite dalle Demenze (66,7%) e dalla BPCO (63,6%).

Più articolata la correlazione tra patologie prevalenti e grado di mobilità, come evidenziato nella tabella 4.

L’aspetto cognitivo vede la popolazione equamente divisa tra coloro che presentano lievi manifestazioni di deterioramento (51,6%), rispetto a coloro che li manifestano con modalità moderate e gravi (48,4%). Correlato ai più frequenti quadri patologici, i disturbi cognitivi sono presenti nel 73,3% degli anziani affetti da Demenza (20% in forma moderata e 53,3% in forma grave), ma anche nel 42,8% degli anziani con Scompenso cardiaco e nel 36,4% di coloro che sono affetti da BPCO (p-value 0.09).

La presenza di disturbi cognitivi significativi si accompagna inoltre con la manifestazione di disturbi comportamentali, come meglio dettagliato nella tabella 5.

Come condizioni di fragilità sociale sono stati analizzate le caratteristiche di convivenza abitativa e la disponibilità di reti primarie per il lavoro di assistenza e cura al domicilio. Come si evidenzia dalla tabella 6, le donne vivono maggiormente sole rispetto agli uomini (62,1 vs. 44,8%), ma possono usufruire di una maggiore disponibilità di reti primarie di sostegno (80 vs. 76,3%), seppure con caregiver considerati leggermente meno adeguati (75 vs. 77,8%).

L’analisi dei redditi ha evidenziato che il genere femminile, la fascia d’età 64-84 anni e coloro che convivono con famigliari presentano una maggiore povertà economica. Il 51% degli anziani che vivono soli hanno un reddito tra i € 500 e 1.000,00, mentre il 45% supera i € 1.000,00.

Lo studio si è infine concluso con l’analisi degli esiti del ricovero in CAVS che ha evidenziato che solo il 54% degli anziani è rientrato al proprio domicilio, dei quali un 18,5% con l’attivazione dell’assistenza domiciliare: Assistenza Domiciliare Integrata-ADI (3,2%) e Assistenza tutelare a supporto della rete primaria esistente con OSS e Assistente familiare (15,3%). L’Assistenza tutelare risponde soprattutto al bisogno di garantire un supporto familiare, un’assistenza continua al domicilio, in presenza di disturbi comportamentali dell’assistito.

Alternativo al rientro al domicilio all’uscita dai CAVS, è stato l’inserimento a tempo indeterminato in Residenze Sanitarie Assistenziali-RSA (25%). Questa categoria di anziani non autosufficienti si caratterizza per una totale perdita di autonomia nelle ADL (83,9%), ma anche per una disponibilità della rete primaria (74,2%), seppure per un 22% di famigliari con gravi problemi di salute.

Conclusioni

Dalla ricerca emerge che per la popolazione anziana inserita nei p.l. CAVS dopo la dimissione ospedaliera, la principale fragilità ostacolante il rientro al domicilio è la non autosufficienza nella mobilizzazione (67,9% di anziani non deambulanti e 17,9% con mobilizzazione possibile solo con aiuto) e nelle restanti ADL (72,6% con totale dipendenza e 27,4% di parziale dipendenza).

I gravi disturbi cognitivi, soprattutto correlati alla Demenza, sono presenti solo nel 22,6% della popolazione inserita in CAVS, di cui un 30% con manifesti disturbi comportamentali. Risultano invece meno determinanti le fragilità sociali: l’assenza (valore massimo 28,6%) o l’inadeguatezza della rete primaria (24,7%), che permetta una adeguata continuità di presenza del caregiver nella giornata.

La povertà economica, con redditi inferiori a € 500,00 sembra obbligare ad una convivenza con famigliari se presenti. Inoltre, la povertà reddituale sembra correlarsi agli esiti post CAVS: trasferimenti in Lungodegenze e strutture riabilitative (60% con reddito < € 500,00 e restante 40% tra € 501 e 1.000,00), attivazione di Lungassistenza domiciliare: assistenza tutelare con OSS e Assistente famigliare, affidi a persone di fiducia, sostegno economico al famigliare caregiver, pasti a domicilio, telesoccorso, ecc. (57,1% con reddito < € 500,00 e 28,6% tra € 501 e 1.000,00).

In contrasto con il prevalere della non autosufficienza tra le cause di non dimissibilità, si evidenzia l’esiguo numero di anziani (18 pari al 14,3%) con una precedente valutazione multidimensionale geriatrica da parte dell’UVG, con conseguente necessità di sua richiesta nel corso del ricovero ed esecuzione nelle settimane successive. L’iter richiesto per il suo espletamento necessita di diverse settimane per poter eseguire l’istruttoria sanitaria da parte dell’ASL, l’istruttoria sociale da parte dei Servizi Sociali del Comune di Torino e soprattutto la valutazione economica del patrimonio dell’assistito. Tale procedura non può pertanto concludersi entro la durata del ricovero ospedaliero.

In realtà, la mancata richiesta di valutazione multidimensionale geriatrica non corrisponde necessariamente con una condizione di autosufficienza; infatti sono emersi almeno altri 22 casi (17,7%) sconosciuti all’UVG, ma con una non autosufficienza precedente al ricovero ospedaliero che ha originato l’inserimento in CAVS, riscontrata in occasioni di precedenti assistenze domiciliari o riconoscimento di indennità di accompagnamento.

Come evidenziato anche in un altro studio (Zanchi et al., 2019) condotto nella medesima ASL, la tardiva richiesta di certificazione della non autosufficienza, che non considera i tempi necessari per il suo espletamento (fino a 90 giorni), le liste d’attesa per gli inserimenti in RSA o l’attivazione della Lungassistenza domiciliare, costituisce un ostacolo alla progettualità più appropriata di percorsi di continuità assistenziale alla dimissione ospedaliera, inducendo l’ASL ad inserire temporaneamente gli assistiti in p.l. CAVS fino al termine dell’espletamento dell’UVG, anche quando tale l’inserimento non costituisce la risposta più appropriata per l’anziano.

Tale ricovero inoltre comporta mediamente una spesa quotidiana per assistito di € 120/130 per 45-60 giorni, a totale carico dell’ASL: solo nel 2018 sono stati 260 gli anziani collocati in p.l. CAVS in attesa di valutazione UVG per un inserimento in RSA, comportando una spesa di circa € 1.700.000,00, pari al costo annuo di almeno 80 inserimenti in RSA o 130 prese in carico in Lungassistenza domiciliare. Sarebbe pertanto necessario superare l’approccio di “sanità d’attesa” e passare ad una “sanità d’iniziativa” avviando proattivamente il percorso di valutazione e certificazione della non autosufficienza da parte dell’UVG, in accordo con l’assistito, in tutti i casi di riscontro di tale condizione da parte del personale socio-sanitario nello svolgimento della propria attività: assistenza domiciliare, segnalazioni ai servizi sociali, visite per indennità di accompagnamento, visite specialistiche soprattutto fisiatriche, geriatriche, neurologiche, ecc.

In conclusione, secondo gli autori, i posti letto di continuità assistenziale (CAVS) si sono dimostrati una buona risorsa di transitional care dopo il ricovero ospedaliero per un rientro “protetto” a domicilio, ma possono perdere efficacia se utilizzate per compensare la mancanza d’integrazione informativa tra i diversi enti deputati al welfare: servizi sanitari, socio-assistenziali, INPS e governo della rete dei loro servizi.