L’assistenza domiciliare: una comparazione con altri paesi europei

La domanda di assistenza domiciliare in Italia e le sue criticità

In Italia oltre l’80% delle persone non autosufficienti che vivono a casa è ultrasessantacinquenne, circa 2,5 milioni di anziani (ISTAT, 2014). Si stima che oltre un quinto delle persone con 65 anni e più abbia limitazioni funzionali gravi da necessitare assistenza personale a casa (20,1%) o in strutture residenziali quali residenze sanitarie assistenziali (RSA), residenze protette e altre analoghe (1,7%) (ISTAT 2019a, 2019b, 2019c). Le indagini ISTAT sugli anziani non autosufficienti che vivono a casa considerano come persone con limitazioni funzionali gravi (e dunque da considerarsi non autosufficienti) quelle che riportano una difficoltà massima in almeno una delle seguenti dimensioni della vita quotidiana: costrizione a letto, su sedia o in abitazione (confinamento); limitazioni nelle funzioni della vita quotidiana, incluse la maggior parte delle attività della vita quotidiana (activities of daily living, ADL); problemi nel camminare, usare le scale e raccogliere oggetti da terra (limitazioni nel movimento); difficoltà della comunicazione (limitazioni di vista, udito e parola).

Tali limitazioni richiedono un’assistenza continuativa e di lungo termine da parte di altre persone per essere compensate, nonché per porre l’anziano assistito nella condizione di poter continuare a vivere una vita dignitosa e con una qualità della vita accettabile. In particolare, i bisogni specifici degli anziani non autosufficienti possono essere inquadrati in due tipologie:

• bisogni socio-assistenziali: le limitazioni funzionali possono impedire o circoscrivere le azioni che la persona anziana può compiere su se stessa, sull’ambiente circostante e per interagire con gli altri. I bisogni socio-assistenziali si configurano dunque non solo come quelli emergenti dalle difficoltà oggettive di compiere le ADL e le attività strumentali della vita quotidiana (instrumental activities of daily living, IADL), ma anche quelli relativi alla scarsa mobilità generale (abilità nel muoversi in ambienti domestici, esterni o tramite mezzi di trasporto), alla mancata possibilità di incontrare e comunicare con altre persone e di accedere a servizi (sia generali, quali l’acquisto di beni di prima necessità, sia specifici, come il reperimento dei farmaci prescritti);
• bisogni sanitari: la condizione di salute della persona anziana può richiedere inoltre cure mediche, infermieristiche o riabilitative specifiche al fine di trattare al meglio le malattie croniche e le menomazioni eventualmente presenti. Le limitazioni funzionali della persona non autosufficiente possono essere conseguenze di eventi acuti (es. cadute), patologie, menomazioni o decadimento cognitivo, che necessitano di cure appropriate per gestirne o limitarne gli effetti.

Le politiche di Long-Term Care (LTC) si configurano come un complesso di politiche che hanno l’obiettivo di contribuire al benessere delle persone con bisogni assistenziali e limitare il rischio di cure inappropriate. Tuttavia, in Italia le politiche per l’assistenza domiciliare agli anziani non autosufficienti non si costituiscono come una componente coerente del welfare, ma dipendono da attori istituzionali, risorse finanziarie e processi diversi (afferenti rispettivamente alle Regioni e alle ASL per la componente sanitaria e ai Comuni e agli Ambiti Sociali Territoriali per la componente socio-assistenziale), in molti casi con problemi di integrazione.

Le criticità più significative del settore dell’assistenza domiciliare in Italia – che rimarcano alcuni problemi sistemici del sistema di LTC, già ampiamente evidenziati (Barbabella et al., 2013, 2017; Gori, 2017; Jessoula et al., 2018) – possono essere così riassunte:

1. predominanza dei trasferimenti monetari: il sistema di LTC italiano si basa soprattutto sull’erogazione dell’indennità di accompagnamento, un assegno mensile di 516 euro per coloro con una invalidità totale e un bisogno continuo di assistenza per svolgere le attività quotidiane o per la deambulazione¹. L’indennità di accompagnamento è assegnata a circa il 13,5% delle persone anziane (65 anni o più) in Italia (Jessoula et al., 2018), mentre ADI e SAD raggiungono un’utenza anziana rispettivamente del 5,8% (OECD, 2019) e dell’1,6% (ISTAT, 2019d);
2. bassa intensità media dell’assistenza domiciliare: le statistiche disponibili relative all’ADI riportano una intensità media decisamente bassa, meno di 20 ore per utente all’anno, che presumibilmente non riesce a coprire tutti i bisogni sanitari degli assistiti (Barbabella et al., 2017). Per quanto riguarda il SAD, il costo medio annuo per utente è di circa 2.000 euro (ISTAT, 2019), con un trend di medio periodo di decisa diminuzione dell’intensità;
3. scarsa integrazione tra servizi sanitari e socio-assistenziali: nonostante la priorità e l’importanza ufficialmente attribuita all’integrazione tra servizi sanitari (ADI) e socio-assistenziali a domicilio (SAD), il raccordo tra questi è purtroppo spesso inesistente o marginale. Dati ISTAT (2019) indicano che solo lo 0,6% degli anziani beneficia contemporaneamente sia di SAD che ADI integrate tra loro;
4. disparità territoriali: le coperture e le intensità dei servizi variano largamente da regione a regione e anche in base alle programmazioni locali di ASL, Comuni e Ambiti Sociali Territoriali (Barbabella et al., 2017). In particolare, per le prestazioni socio-assistenziali i criteri di elegibilità e di co-finanziamento sono stabiliti localmente con una grande variabilità;
5. ‘doppio binario’ di servizi pubblici e privati di assistenza: una quota significativa di persone non autosufficienti devono ricorrere all’uso di personale di assistenza privata e di assistenti familiari (c.d. badanti) per sopperire alle carenze dell’assistenza pubblica. Si stima che ci siano oltre 830.000 assistenti familiari (regolari e irregolari) in Italia che lavorino alle dirette dipendenze della persona non autosufficiente e della sua famiglia (Pasquinelli e Rusmini, 2013). La mancanza di percorsi di convenzione standardizzati per i servizi privati e di formazione obbligatoria per gli assistenti familiari creano un secondo binario parallelo di servizi (in aggiunta o sostituzione al pubblico), contribuendo all’inefficienza complessiva del sistema;
6. risorse finanziarie limitate per l’assistenza diretta: la maggior parte delle risorse pubbliche si concentra sull’indennità di accompagnamento, finanziata nel 2016 con oltre 10 miliardi di euro non vincolati alle effettive spese di assistenza. Se si considera che nello stesso anno i Comuni hanno speso 2,7 miliardi per il SAD e il SSN 5,9 miliardi per la complessiva offerta di servizi domiciliari, semi-residenziali e residenziali a carattere sanitario, si può capire la totale disparità di allocazione delle risorse tra queste voci (Barbabella et al., 2017).

La risposta di altri Paesi europei

La Tabella 1 fornisce una panoramica delle principali caratteristiche dell’assistenza domiciliare per anziani non autosufficienti in Italia e in altri Paesi europei come Francia, Germania, Inghilterra², Spagna e Svezia.

In termini di copertura dei servizi di assistenza domiciliare (colonna 1), l’Italia presenta un trend positivo di crescita dell’utenza di ADI nel periodo 2010-2016 (+1,7%), una crescita in qualche modo paragonabile a quelle di Germania (+1,9%) e Spagna (+1,8%). Altri Paesi come Francia e Svezia hanno invece visto trend negativi, mentre per l’Inghilterra il sistema sembra sostanzialmente stabile. Tuttavia, tale comparazione deve naturalmente essere considerata con le cautele del caso, visti i limiti metodologici delle analisi internazionali dovuti alla natura spesso diversa del pacchetto di servizi offerto agli utenti. In alcuni casi, infatti, le prestazioni sanitarie e socio-assistenziali sono offerte all’interno dello stesso servizio (come in Svezia) e i dati disponibili non permettono di sapere quante persone usufruiscono delle une e/o delle altre. In altri casi, il legame tra un assegno monetario e i servizi diretti è così forte (come in Francia e Germania) che non sono scorporati i beneficiari del solo assegno da quelli che ricevono sia l’assegno sia assistenza diretta.

In questo senso, il sistema di LTC italiano si distingue per due aspetti da tutti gli altri Paesi considerati (colonna 3): la sua mancata integrazione tra politiche sanitarie (ADI) delle Regioni, socio-assistenziali (SAD) dei Comuni e pensionistiche³ (indennità di accompagnamento) a livello nazionale; la gradualità delle prestazioni sulla base del livello di non autosufficienza solo per i servizi sanitari e socio-assistenziali diretti e non per l’indennità di accompagnamento. Negli altri Paesi, infatti, esiste un quadro generale di politiche di LTC (come in Francia, Germania e Svezia) o quantomeno di coerenza di intenti tra politiche settoriali (Spagna), con criteri di elegibilità ai servizi e/o agli assegni monetari basati su una scala di livelli di non autosufficienza e relativi bisogni (anche stabilite a livello nazionale, come in Francia, Germania e Spagna), eventualmente con una verifica dei mezzi.

Relativamente alle fonti pubbliche di finanziamento dell’assistenza domiciliare (colonna 4), nella maggior parte dei Paesi il sistema si regge su un mix di fondi redistribuiti dal governo nazionale e tassazione locale. Tuttavia in Germania esiste una componente di contribuzione (dovuta da tutti i residenti) specifica per LTC, che dunque ‘autofinanzia’ (seppure non totalmente) i servizi e i benefici di coloro che sono poi riconosciuti in stato di non autosufficienza, in modo simile a quanto avviene per l’assicurazione sanitaria tedesca.

Come già menzionato, l’Italia è l’unico Paese a non avere un diretto collegamento tra servizi e trasferimenti monetari (colonna 5). Negli altri casi si ravvisano assegni il cui ammontare varia a seconda del livello di non autosufficienza valutato dalla commissione preposta. Sia che gli assegni siano offerti come risorsa principale (in Francia, con l’allocation personnalisée d’autonomie, APA) che come opzione (‘libera scelta’, freedom of choice, in Germania e Inghilterra), in tutti i casi sono legati alla spesa effettiva in prestazioni di cura, fornite da enti pubblici e/o privati convenzionati. Non è possibile disporre liberamente delle somme ricevute come avviene in Italia con l’indennità di accompagnamento.

In termini di offerta delle cure (colonna 6) ci sono punti in comune tra l’Italia e gli altri Paesi. Quasi ovunque il sistema di LTC si è evoluto verso un mix di offerta pubblica (più o meno limitata), servizi privati (in crescita, anche in Svezia) e assistenza informale di caregiver familiari (in crescita). Tra le altre cose, quello che distingue l’Italia è uno sviluppo inferiore dell’offerta di servizi domiciliari privati forniti da operatori organizzati (che negli altri casi devono essere convenzionati e pagati direttamente o indirettamente tramite gli assegni monetari), a favore dell’assunzione diretta da parte delle famiglie di assistenti familiari individuali, senza garanzie sulla qualità delle cure e controlli da parte degli attori pubblici.

Infine, l’offerta delle cure (colonna 7), nonché l’eligibilità a servizi e benefici, sono influenzate spesso da una alta frammentazione delle competenze sanitarie e/o socio-assistenziali ad enti e autorità locali, in Italia così come in Spagna e Svezia. In Francia, Germania e Inghilterra lo schema nazionale di LTC è abbastanza forte da sostenere una maggiore omogeneità, seppure si riscontrano differenziazioni locali nell’offerta e nell’accesso ai servizi anche in questi Paesi.

Alcuni insegnamenti per il sistema italiano

La breve analisi proposta dimostra le persistenti criticità del sistema italiano di assistenza domiciliare, il quale necessita urgentemente di una riforma organica e intersettoriale.

In primo luogo, tutti i Paesi considerati hanno adottato negli ultimi anni delle riforme normative che hanno riorganizzato i servizi domiciliari (e non solo) per la non autosufficienza. In Germania, l’assicurazione obbligatoria per la LTC risale al 1995 e, attraverso varie riforme (2009 e 2017), è stata estesa a tutti i residenti e sono stati allargati i criteri di elegibilità. Lo schema di APA in Francia è stato costituito nel 1997 e riformato (nella forma attuale) nel 2002. La Spagna ha approvato una riforma del sistema nel 2006, seppure i suoi effetti sono stati limitati dalla crisi economica intercorsa dopo pochi anni. In Inghilterra vari atti (tra cui il Care and Support Act del 2014) si sono susseguiti negli anni per arrivare al sistema attuale. La Svezia ha adottato da lunghissimo tempo un approccio universalistico verso tutti i servizi sanitari e sociali, inclusi quelli per la LTC. Con questo elenco non si vuole sostenere che tutti questi Paesi abbiano attuato riforme o sviluppato sistemi efficaci, efficienti e sostenibili. Vogliamo invece sottolineare l’importanza assegnata al tema della LTC e dell’invecchiamento della popolazione da parte dei decisori pubblici di queste nazioni, che non ha purtroppo un riscontro analogo in Italia.

Un altro punto concerne la dipendenza del sistema italiano dall’indennità di accompagnamento. Così come disegnata, questa misura è quantomeno inefficiente nel fornire un assegno a somma fissa senza prendere in considerazione le risorse economiche dei beneficiari e senza graduarla sulla base dei bisogni degli utenti (in linea di principio solo i casi più gravi – in cui è rilevata una invalidità totale con impossibilità di deambulare e/o compiere ADL/IADL autonomamente – possono beneficiarne). In tutti gli altri Paesi, l’aspetto universalistico degli assegni monetari è mitigato almeno dalla valutazione dell’effettivo livello di non autosufficienza all’interno di una scala adottata, spesso su scala nazionale. In alcuni casi, come in Francia e Inghilterra, si aggiunge una valutazione dello stato economico e patrimoniale del beneficiario per la concessione parziale o totale del beneficio. Si tratta dunque di meccanismi che sarebbe utile considerare per il contesto italiano per renderlo più efficiente e sostenibile nel lungo periodo, anche in vista di un aumento complessivo della domanda di assistenza (per effetto dell’invecchiamento demografico della popolazione) (Gori, 2017; Jessoula et al., 2018).

Inoltre, la combinazione di un’offerta pubblica limitata e del mancato vincolo di spendere l’indennità di accompagnamento in servizi di assistenza pubblici o privati convenzionati ha creato nel lungo periodo vari effetti indesiderati nel sistema italiano. Sia che l’assistenza per ADL/IADL sia fornita da caregiver familiari e/o assistenti familiari assunti privatamente, un grosso burden pratico, psicologico e finanziario dell’assistenza è scaricato sulle famiglie. Inoltre, l’assunzione di assistenti familiari può costituire la risposta più rapida ed economica per risolvere il bisogno, eppure anche questa soluzione presenta limitazioni e problematiche intrinseche in termini di qualità dell’assistenza e non solo (Pasquinelli e Rusmini, 2013; Di Rosa et al., 2015).

Il rilancio di un piano nazionale di politiche dedicate alla non autosufficienza sarebbe la prima azione da intraprendere per poter modernizzare e migliorare il sistema di LTC italiano. Nel rispetto delle competenze settoriali degli attori istituzionali di diverso livello, è necessario avviare una fase di armonizzazione che abbia tra gli altri principi cardine quelli di:

• potenziare il sistema dei servizi domiciliari socio-assistenziali (ancora troppo poco sviluppato rispetto ad altri Paesi);
• creare un pacchetto veramente integrato di prestazioni sanitarie, socio-assistenziali e pensionistiche che possa rispondere in modo combinato e graduale ai bisogni assistenziali relativi alla condizione di non autosufficienza;
• ricondurre le prestazioni monetarie all’effettivo consumo di servizi professionali di assistenza per favorirne la personalizzazione, eventualmente permettendo anche una certa libertà di scelta (tra servizi e/o benefici economici).

Rimandare ancora la discussione delle criticità del sistema italiano e delle sue soluzioni sarebbe inopportuno per l’efficacia, l’efficienza e la sostenibilità del sistema attuale e futuro, visto l’invecchiamento progressivo e inevitabile della società italiana, la limitatezza dei servizi pubblici disponibili (Barbabella et al., 2017) e la sempre più scarsa disponibilità di caregiver familiari dovuta ai cambiamenti sociali e delle strutture familiari di questo periodo storico (Colombo et al., 2011).

Foto di rawpixel da Pixabay

1. L’indennità di accompagnamento è erogata sia a chi vive a casa che alle persone non autosufficienti ricoverate in strutture residenziali a pagamento, mentre è interrotta nel caso in cui la retta o il mantenimento in struttura sia gratuito e totalmente a carico di un ente pubblico.
2. Il sistema di LTC nel Regno Unito è molto eterogeneo al suo interno e totalmente differente tra le sue quattro ‘nazioni’: Inghilterra, Galles, Scozia e Irlanda del Nord. Per semplicità, si è deciso di prendere come riferimento la sola Inghilterra, la nazione più popolosa (53 milioni di abitanti sui 63 totali del Regno Unito).
3. Facciamo naturalmente riferimento alle politiche pensionistiche non previdenziali, tra le quali rientrano trasferimenti monetari (come l’indennità di accompagnamento) inquadrabili come schemi di ‘sicurezza sociale’ (Ferrera, 1993), che sono universali, a somma fissa, non legati né al reddito né a contribuzione lavorativa precedente, ma solo al bisogno dell’utente riconosciuto dall’attore pubblico.