Modelli regionali di politiche per anziani non autosufficienti: stime della relazione domanda-offerta

Il tentativo di rintracciare delle ricorrenze/divergenze nelle modalità e nell’intensità dell’offerta dei sistemi di welfare, tanto a livello nazionale quanto a livello locale, è un “classico” della ricerca sulle politiche pubbliche. Lo scopo di queste analisi è di norma quello di rilevare i diversi stili di intervento ed erogazione dei servizi (es. assetti di governance, pubblico vs privato, etc.), quantificare/comparare i diversi risultati raggiunti (es. quante persone beneficiano dei servizi, quante migliorano la propria condizione, etc.), identificare i fattori delle eventuali eterogeneità riscontrate (es. l’assetto istituzionale e/o le dinamiche prettamente politiche).

In Italia, soprattutto a partire dai primi anni 2000 si è assistito allo sviluppo di analisi orientate a cogliere le “tipicità” delle politiche locali e regionali con particolare riferimento a quei settori di intervento coinvolti dal trasferimento dei poteri avvenuto da parte dello Stato a favore delle Regioni dagli anni Settanta in poi. Sono stati ad esempio analizzati i processi di governance delle politiche nell’ambito dei nascenti Piani di Zona e identificati alcuni modelli di welfare regionali con attenzione anche alle politiche per gli anziani non autosufficienti. A tal proposito si è parlato di “universalismo debole” (Pavolini, 2004), “specchio frantumato” (Fargion, 2012) e “Italia del patchwork” (Costa, 2013) sintetizzando, in modo suggestivo ed efficace, le caratteristiche e le conseguenze dell’eterogeneità del welfare territoriale.

I modelli di welfare regionale per anziani non autosufficienti

Una delle analisi più continuative nel tempo, dedicata a rilevare le divergenze tra le regioni, è svolta dal Network Non Autosufficienza. Considerando gli indicatori di copertura – numero di persone raggiunte dall’intervento rispetto al totale delle persone over65 – delle principali misure di natura pubblica ¹, sono stati individuati gruppi di regioni con analogo livello di offerta a sostegno delle persone anziane non autosufficienti ² (Tabella 1).

Nel valutare il rendimento delle Regioni nell’ambito delle politiche per la non autosufficienza è però possibile considerare l’offerta di servizi e prestazioni ponendola in relazione a una definizione della domanda più specifica rispetto alla generica età maggiore di 65 anni: la numerosità delle persone con limitazioni funzionali stimata dall’Istat oppure beneficiarie dell’indennità di accompagnamento quale proxy della condizione di bisogno (Pavolini, 2004). Facendo leva su questo approccio è stata svolta l’analisi presentata di seguito ³.

Il metodo, la fonte dei dati e gli indicatori

L’analisi dei modelli di domanda e di offerta che caratterizzano le regioni italiane è stata eseguita grazie a dati statistici di fonte ufficiale.

Per quanto riguarda la potenziale domanda di servizi, l’indagine Europea sulla salute (European Health Interview Survey – EHIS), svolta in Italia dall’Istat e coordinata a livello europeo da Eurostat, è attualmente la fonte più idonea per quantificare la popolazione anziana non autonoma e che presenta problemi di limitazioni nello svolgimento delle attività quotidiane.

La potenziale domanda di servizi è stata quantificata tramite due diverse stime sulla base dell’indagine relativa al 2019, l’ultima disponibile al momento di stesura di questo contributo:

• individui anziani con limitazioni funzionali. Si tratta di un approccio adottato nel 2013 da Istat per accogliere la definizione proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità secondo cui “la disabilità non è più considerata una condizione della persona, ma il risultato negativo dell’interazione tra singolo individuo e l’ambiente”. Non si parla più quindi di disabilità ma di persone con limitazioni funzionali classificabili secondo il livello di confinamento, la difficoltà nel movimento, nelle funzioni della vita quotidiana e nella comunicazione (Istat, 2014);
• individui anziani non autonomi, che consente l’individuazione di un target più specifico; è oggetto di analisi la “non autosufficienza” degli individui e non la generale presenza di limitazioni in ambiti che non necessariamente compromettono il grado di autosufficienza della persona, come ad esempio le difficoltà della comunicazione. Attraverso la lista delle ADL (activities of daily living), sono identificati gli anziani che presentano aspetti di non autonomia nello svolgimento di tutte o parte delle seguenti attività quotidiane: mangiare, sdraiarsi e alzarsi dal letto o da una sedia, vestirsi e spogliarsi, usare i servizi igienici, fare il bagno o la doccia. Per ognuna delle attività quotidiane considerate (ADL), e per ogni individuo anziano, sono stati assegnati i seguenti punteggi in termini di livello di autosufficienza: 0 in caso di “svolgimento dell’attività senza difficoltà”, 1 in caso di “svolgimento con qualche difficoltà” e 2 in caso di “svolgimento con molte difficolta o se non è in grado senza l’aiuto di qualcuno”. Per ciascun individuo è stato stimato il livello generale di autosufficienza come sintesi dei livelli registrati nelle singole 5 ADL tramite un indice sintetico utile a individuare gli anziani non autonomi ⁴.

Per quanto riguarda le informazioni statistiche relative all’offerta, si è fatto riferimento alla quantificazione dei beneficiari delle politiche o dei servizi afferenti a tre aree di intervento: quella relative ai trasferimenti monetari, quella dei servizi residenziali e quella dei servizi domiciliari.

Gli indicatori della domanda ⁵ e dell’offerta ⁶ vengono di seguito riportati prima in termini assoluti e poi relativi. I valori assoluti consentono la stima del numero di potenziali individui in condizione di bisogno e la quantificazione dei beneficiari effettivi delle politiche. Gli indicatori espressi in forma relativa esprimono il rapporto in percentuale fra i valori assoluti (di domanda o di offerta) e il totale della popolazione residente nel territorio di riferimento, neutralizzando le differenze di dimensione presenti fra le regioni così da consentire la diretta comparazione.

In aggiunta a questi indicatori relativi sono state considerate altre due differenti misure del grado di copertura della domanda da parte dell’offerta, calcolate come rapporto percentuale fra il totale dell’offerta (somma dei valori assoluti dei vari beneficiari) e il numero di anziani secondo l’approccio delle limitazioni funzionali o della non autonomia. Bisogna sottolineare, tuttavia, che l’utilizzo del totale dell’offerta nel calcolo della copertura della domanda implica che possano essere conteggiati più volte gli stessi individui nel caso in cui siano contemporaneamente beneficiari di più interventi; tale limite, ad oggi non superabile, porta inevitabilmente ad una sovrastima dei beneficiari e quindi in parte spiega i casi in cui l’offerta superi la domanda.

Applicando la cluster analysis ⁷, così da rintracciare gruppi omogenei al loro interno, è stato possibile individuare le similitudini presenti fra le Regioni italiane non solo in relazione al livello della domanda e della performance (copertura della domanda) ma anche rispetto all’entità dell’offerta.

L’analisi

Il primo aspetto da considerare leggendo i valori assoluti degli indicatori relativi alla domanda è la diversa numerosità delle persone intercettate tramite i due metodi prima descritti. In ragione di una più articolata definizione della condizione di fragilità, le persone con più di 65 anni con limitazioni (tabella 2, colonna a) superano i 2 milioni e 500 mila, più del doppio di quelle individuate grazie al metodo ADL, con il quale se ne contano circa 1 milione e 300 mila (colonna b). La tabella 2 riporta anche i dati riguardanti il sistema pubblico di offerta (nazionale e locale), rappresentato dal numero dei beneficiari dell’indennità di accompagnamento (Iacc), delle persone ricoverate presso i presidi sociosanitari (Presidi), degli utenti dell’assistenza domiciliare (SAD) e di quella integrata (ADI).

Passando alle misure relative, che consentono una più diretta comparazione territoriale, per ciascuna regione è stato calcolato il rapporto percentuale sul totale della popolazione residente, rispettivamente della domanda e dei beneficiari dell’offerta aggregati tra loro come illustrato nel precedente paragrafo. La figura 1 e la figura 2 rappresentano il risultato di questa operazione e mostrano come si collocano le regioni rispetto ai valori dell’offerta – sull’asse delle ascisse – e della domanda – sull’asse delle ordinate – stimati con i due metodi (per la figura 1 il numero di anziani secondo l’approccio delle limitazioni funzionali, per la figura 2 quello della non autonomia). In entrambi i grafici la linea obliqua rappresenta l’asse teorico di equilibrio tra l’offerta e la domanda (copertura del 100%); al di sotto di quest’asse ci sono i casi in cui l’offerta non è in grado di raggiungere la domanda mentre le regioni rappresentate sopra l’asse obliquo esprimono un livello di offerta superiore alla domanda. In generale emerge come, utilizzando la domanda stimata secondo l’ipotesi degli “anziani non autonomi” (figura 2), tutte le regioni presentino un’offerta superiore alla domanda, esito di un loro “slittamento” complessivo verso valori più bassi di domanda (rispetto alla figura 1) dovuto al fatto che nella stima della domanda è stata adoperata la definizione più “restrittiva” delle persone non autonome.

Nella figura 1 possiamo osservare alcuni raggruppamenti di regioni: il Molise e il Veneto esprimono il valore più alto di offerta cumulata e con una domanda tra le più basse mentre Toscana, Emilia Romagna e Umbria, fronteggiano una domanda più consistente con una minore intensità di offerta. Altre regioni si posizionano nel mezzo, con livelli intermedi di domanda e offerta, mentre in coda troviamo regioni con entità di offerta tale da non soddisfare la domanda (Sardegna e Calabria) anche quando è relativamente bassa (Provincia Autonoma di Trento).

Comparando la figura 1 con la figura 2, è possibile individuare le regioni per le quali la traslazione della domanda che avviene passando da un’ipotesi di stima all’altra è più marcata; in particolare si tratta della Liguria e dell’Umbria, prima in situazioni molto prossime all’equilibrio tra domanda e offerta, e Calabria e Sardegna, regioni per le quali la definizione di “non autonomia” ha portato ad una consistente contrazione nella stima della domanda.

La tabella 3 riporta per ogni regione il rapporto percentuale tra il totale dei beneficiari e la domanda individuata tramite i due metodi (anziani con limitazioni e anziani autonomi): valori più alti di 100 rappresentano il superamento della domanda da parte dell’offerta mentre valori inferiori a 100 indicano che l’offerta non è in grado di compensare la domanda.

Considerando i rapporti tra offerta e domanda calcolata con il metodo delle limitazioni funzionali, è possibile identificare tre gruppi di regioni:

• Gruppo 1, nel quale l’offerta supera la domanda: Piemonte, Lombardia, Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Abruzzo, Campania;
• Gruppo 2, dove la domanda supera l’offerta: Valle D’Aosta, Trentino Alto Adige, Lazio, Molise, Puglia, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna;
• Gruppo 3, dove l’offerta oscilla intorno al +/- 5% della domanda: Liguria.

Questa lettura dei dati suggerisce l’eterogeneità territoriale nella capacità – in termini quantitativi – di risposta alla domanda, tuttavia non fornisce informazioni sulle caratteristiche dell’offerta e sulla presenza di modelli di intervento comuni a più regioni all’interno di un contesto nazionale che come sappiamo si caratterizza per l’assenza di un disegno unitario e armonico nell’assistenza agli anziani non più autosufficienti.

Attraverso la cluster analysis è stato possibile individuare raggruppamenti omogenei di regioni per intensità della domanda, per entità e caratteristiche degli interventi. Complessivamente (tabella 4) si può osservare che per la metà dei cluster (1, 2 e 3) la copertura della domanda – facendo leva sulla stima delle persone con limitazioni – non è mai raggiunta. Nel dettaglio è possibile individuare 4 modelli:

• cash-for-care, caratterizzato dal prevalente ricorso all’indennità di accompagnamento e dallo scarso uso dei servizi territoriali e residenziali (Cluster 1 e 2). Questi cluster (insieme al terzo) sono gli unici nei quali l’offerta supera la domanda solo nel caso in cui si faccia ricorso alla definizione di “non autonomia”: sono quindi cluster con una debole capacità di soddisfare la domanda. Le differenze tra i due cluster riguardano sostanzialmente il diverso peso dell’indennità di accompagnamento che, nel secondo, copre circa tre quarti dell’offerta. Questo risultato è in parziale continuità con precedenti analisi (Chiatti et al., 2010) nelle quali sotto alla medesima etichetta qui utilizzata erano inserite Abruzzo, Campania, Umbria, Calabria e Sardegna, regioni caratterizzate per la più alta incidenza dell’indennità di accompagnamento in Italia, per lo scarso sviluppo della rete residenziale e per la media diffusione di SAD e ADI;
• della residenzialità avanzata, con domanda meno intensa e copertura relativamente elevata (Cluster 3 e 4); i due gruppi sono accomunati dalla maggiore intensità dei servizi residenziali e per la maggiore offerta di servizi comunali; differiscono tra loro per la diversa capacità di copertura della domanda (inferiore per il Cluster 3) e soprattutto per il diverso investimento nell’ADI (superiore nel Cluster 3); anche questo risultato è in parziale continuità con precedenti analisi (Chiatti et al., 2010) poiché le regioni dei due cluster, ad eccezione del Veneto, erano incluse nel modello della “Residenzialità avanzata” (Chiatti et al., 2010) caratterizzato, come in questo caso, dal consistente investimento nelle soluzioni assistenziali di natura residenziale, nell’offerta comunale dei servizi di sostegno socio-assistenziale, con pochi utenti in ADI e limitata incidenza dell’indennità di accompagnamento;
• con offerta bilanciata: rispetto ad altri gruppi non è infatti possibile rintracciare – ad eccezione dell’indennità di accompagnamento, predominante comunque in tutti i cluster – un elemento del sistema di offerta più intenso rispetto ad altri (Cluster 5). A fronteggiare una domanda di media intensità l’offerta non si caratterizza per la preponderanza di un tipo di servizio o prestazione. Sono confluite in questo gruppo regioni classificate a media o elevata intensità assistenziale e con orientamenti diversi, verso la residenzialità o verso il cash-for-care (Chiatti et al., 2010);
• l’unica regione che appartiene a questo cluster (Cluster 5), in passato classificata a bassa intensità assistenziale (Chiatti et al., 2010), ha visto nel corso del tempo cambiare radicalmente l’intensità dell’offerta ora ad alta intensità di Assistenza domiciliare integrata a fronte di una domanda contenuta.

Conclusioni

L’analisi ha permesso di intercettare 6 diversi Cluster di cui 2 due coinvolgono la maggior parte delle regioni: il Cluster 1, modello caratterizzato dalla prevalenza delle prestazioni monetarie e dalla difficoltà di copertura della domanda, e il Cluster 5 dove l’offerta delle altre prestazioni è maggiore e compensa il minor ricorso all’indennità di accompagnamento. La composizione di alcuni gruppi è in parte analoga a quella rilevata nell’ambito delle prime attività di analisi e monitoraggio degli interventi a cura del Network Non Autosufficienza (Chiatti et al., 2010); questo sembra suggerire che la struttura di alcuni modelli di politiche regionali per la non autosufficienza, rilevati anche con differenti metodi di analisi e a distanza di tempo, sia abbastanza consolidata.

Rimangono fuori dal perimetro di interesse di questo contributo questioni e temi rilevanti che sarebbero meritevoli di approfondimento per comprendere quali sono state le dinamiche – anche di natura politica – che hanno condotto tanto all’eterogeneità territoriale quanto alle similitudini tra regioni e/o per sviluppare ulteriori simulazioni.
In merito a quest’ultimo fronte di lavoro, ulteriori analisi potrebbero essere svolte considerando anche l’azione privata – es. la spesa delle famiglie per prestazioni sanitarie, le relazioni di mutuo aiuto, l’azione volontaria e di cura – elemento incluso in analisi più ad ampio raggio sui modelli di welfare regionale (Bertin, 2012; Bertin e Cipolla, 2013). In questa direzione l’analisi potrebbe essere rivolta a comprendere le relazioni, di complementarietà e compensazione, tra l’intervento dell’azione privata e l’assetto delle politiche pubbliche.

Infine, ma ancora in questa prospettiva di lavoro, uno sguardo deve essere rivolto necessariamente al futuro delle politiche pubbliche. Come noto, l’assistenza agli anziani non autosufficienti non prevede un disegno unitario e armonico ed è suddivisa in tre filiere istituzionali tra loro poco coordinate: i trasferimenti monetari dell’Inps, le politiche sanitarie e quelle sociali. La stagione che ci si apre davanti a seguito della pandemia può rappresentare un momento di discontinuità rispetto al passato, eventualmente anche grazie alla definizione di un nuovo sistema nazionale di assistenza per gli anziani. In questa fase, oltre alle analisi finalizzate a identificare il consolidarsi dei modelli regionali di welfare, un impegno consistente potrà essere rivolto a monitorare quanto progressivamente, nelle diverse regioni, verrà messo in campo per fronteggiare gli inevitabili problemi derivanti dall’invecchiamento della popolazione e dalle diffuse criticità di questo ambito di policy.

1. SAD – Servizio di Assistenza Domiciliare –, ADI – Assistenza Domiciliare Integrata –, Persone non autosufficienti ricoverate presso i presidi sociosanitari (Presidi), Beneficiari dell’indennità di accompagnamento (Iac).
2. Per l’analisi dei cluster e i relativi dettagli sul metodo si rimanda a Chiatti et al, 2010, pag. 33.
3. Il presente contributo è una sintesi e aggiornamento di Nava L., Accolla G., (2019), Domanda e offerta delle politiche per gli anziani non autosufficienti: modelli regionali a confronto, in Giarelli G., Porcu S., (a cura di), Long-Term Care e non autosufficienza. Questioni teoriche, metodologiche e politico-organizzative, Franco Angeli, Milano.
4. Questo indice è stato costruito in modo da assumere valore compreso fra 0, che vuol dire “anziano totalmente autosufficiente” e 1, cioè “anziano totalmente non autosufficiente”. Infine gli anziani con livello di non autosufficienza superiore a 0,5 (valore centrale della scala) sono stati classificati come non autonomi.
5. “Individui 65enni o più con limitazioni funzionali” e “Individui 65enni o più non autonomi” stimati a partire dai microdati dell’indagine Istat EHIS (Anno 2019).
6. “Beneficiari dell’indennità di accompagnamento” fonte Istat “Statistiche della previdenza e dell’assistenza sociale. I trattamenti pensionistici” (Anno 2018), “Ricoverati in presidi socio-sanitari e socio-assistenziali” fonte Istat Indagine “Presidi residenziali socio-assistenziali e sociosanitari” (Anno 2018), “Beneficiari Assistenza domiciliare integrata (ADI)” tratti da “Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale. Assetto organizzativo, attività e fattori produttivi del SSN” (Anno 2018), “Beneficiari del Servizio di assistenza domiciliare (SAD)” fonte Istat “Indagine sugli interventi e i servizi sociali dei comuni singoli e associati” (Anno 2018).
7. La cluster analysis è uno strumento di statistica multivariata che consente di individuare gruppi omogenei (cluster) di casi. L’omogeneità (o similarità) dei gruppi è definita in base alla distanza dei valori delle variabili sullo spazio multidimensionale (le cui dimensioni sono definite dalle variabili considerate; in questo caso sono 9). Fra i possibili metodi di analisi dei cluster si è deciso di utilizzare il modello gerarchico (che non impone la scelta a priori del numero di cluster e che mostra uno alla volta i passaggi di aggregazione dei casi); fra le Regioni è stata calcolata la distanza euclidea quadratica, mentre il metodo utilizzato per l’aggregazione dei casi è quello di Ward. Le variabili di partenza sono state standardizzate mediante gli z-scores.